No. 94795

5 ข้อ 2.50 คะแนน

การจัดการฟันกรามล่างแท้ซี่ที่สองล้มเอียง สาเหตุการเกิด การวินิจฉัย และการรักษา

บทความ

การจัดการฟันกรามล่างแท้ซี่ที่สองล้มเอียง : สาเหตุการเกิด การวินิจฉัย และการรักษา

            อุบัติการณ์ของการเกิดฟันคุดพบบ่อยที่สุดในฟันกรามแท้ซี่ที่สาม คิดเป็นประมาณร้อยละ 80 ของฟันคุดที่เกิดขึ้นทั้งหมด (1, 2) รองลงมาเป็นฟันเขี้ยวแท้บนหรือฟันตัดแท้ซี่กลาง ฟันกรามน้อยซี่ที่สอง ฟันกรามล่างแท้ซี่ที่หนึ่งและฟันกรามบนแท้ซี่ที่สอง ตามลำดับ โดยความชุกของการขึ้นสู่ของปากไม่ได้ของฟันกรามแท้ซี่ที่หนึ่งและสองพบได้ค่อนข้างน้อย เฉลี่ยร้อยละ 0.01 และ 0.06 ตามลำดับ (3) อย่างไรก็ตามจากการศึกษาของ Palma และคณะ พบว่าฟันกรามแท้ล่างซี่ที่สองมีความถี่ที่จะเกิดการรบกวนการขึ้นของฟัน(eruption disturbance)มากที่สุด

            การขัดขวางการขึ้นของฟันแท้สามารถพบได้เป็นปกติและอาจส่งผลกระทบเชิงลบต่อการเจริญเติบโตของชุดฟันและกระดูกขากรรไกรได้ ซึ่งระดับความรุนแรงอาจเป็นได้ตั้งแต่การขึ้นของฟันที่ช้ากว่ากำหนด (delayed eruption) ไปจนกระทั่งฟันไม่สามารถขึ้นมาในช่องปากได้ (failure of eruption) โดยอาจเกิดเพียงหนึ่งซี่หรือหลายซี่ เกิดในชุดฟันน้ำนมหรือชุดฟันแท้ หรือเกิดขึ้นแค่บางส่วนหรือเป็นทั้งหมดก็ได้ (4, 5) ข้อควรพิจารณาคือ หากเมื่อถึงอายุที่ฟันกรามล่างทั้งสองซี่จะขึ้นแต่ไม่พบการขึ้นของฟันซี่ดังกล่าวภายในระยะเวลา 1 ปี หรือมีการขึ้นของฟันกรามล่างที่ซี่สองข้างใดข้างหนึ่ง และยังไม่มีการขึ้นของฟันอีกข้างหนึ่งภายในระยะเวลา 6 เดือน ทันตแพทย์ควรส่งถ่ายภาพรังสีเพื่อประเมินว่าฟันซี่ดังกล่าวมีทิศทางการขึ้นที่ผิดปกติหรือมีสิ่งกีดขวางการขึ้นของฟันหรือไม่ (1) อย่างไรก็ตาม หากพบว่าฟันแท้ซี่ใดขึ้นช้ากว่ากำหนดอย่างน้อย 2 ปี อาจพบว่ามีความผิดปกติของการขึ้นของฟันซี่นั้นได้ (6)

สาเหตุการเกิด

            โดยปกติแล้วเมื่อฟันขึ้นมาสู่ช่องปาก ฟันหลังจะมีการเอียงตัวไปทางด้านใกล้กลางเล็กน้อยทั้งในฟันบนและฟันล่าง ในภาวะปกติเมื่อมีแรงกัดสบจากฟันคู่สบ แรงส่วนใหญ่จะถูกส่งผ่านตามแนวแกนฟัน และมีแรงในแนวระนาบบางส่วนที่ผลักฟันไปด้านใกล้กลาง ซึ่งสาเหตุของการสูญเสียความสมบูรณ์ของการเรียงตัวบนโค้งขากรรไกรอาจเกิดได้จาก (7)

            1. การสูญเสียฟัน (missing teeth) ทำให้เกิดการสูญเสียด้านประชิดของฟันซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการรองรับแรงจากการบดเคี้ยวที่มีการส่งผ่านแรงทั้งในแนวดิ่งผ่านผิวด้านสบฟันและแรงในแนวระนาบผ่านทางพื้นที่ผิวด้านประชิดของฟันเพื่อรักษาดุลยภาพของโค้งขากรรไกร

            2. การสูญเสียเนื้อเยื่อของฟัน จากการเกิดฟันผุด้านประชิดทำให้มีการสูญเสียพื้นผิวด้านประชิด หากโรครอยฟันผุดำเนินต่อไป แรงในแนวระนาบจะผลักฟันให้ล้มเอียงเข้าสู่โพรงฟันที่ผุมากยิ่งขึ้น

            3. การขึ้นของฟันที่อยู่ผิดตำแหน่ง มักพบได้บ่อยในฟันกรามน้อยล่างซี่ที่สอง เนื่องจากการสูญเสียฟันกรามน้ำนมก่อนกำหนด ทำให้ฟันกรามแท้ล่างซี่ที่หนึ่งล้มเข้าหาช่องว่างก่อนที่ฟันกรามน้อยล่างซี่ที่สองจะขึ้นสู่ช่องปาก ทำให้ขาดพื้นที่ในการขึ้นของฟันกรามน้อยล่าง

            4. การสบของฟัน (intercuspation) การสบฟันที่มีเสถียรภาพสามารถช่วยชะลอการล้มเอียงเข้าสู่ช่องว่าง ดังนั้นการสบฟันที่ไม่มีเสถียรภาพอาจเป็นปัจจัยที่เพิ่มโอกาสที่ฟันกรามจะล้มเอียงได้มากขึ้นไปด้วย

            นอกจากนี้การที่ฟันอยู่ในลักษณะที่ล้มเอียงอาจเกิดได้จากการรบกวนการขึ้นของฟันทำให้รูปแบบการขึ้นของฟันผิดปกติไป ซึ่งเกิดได้จาก 3 สาเหตุหลัก คือ การขึ้นของฟันที่อยู่ผิดตำแหน่ง การถูกสิ่งขัดขวางแนวการขึ้นของฟัน (obstacles in the eruption path) เช่น ฟันน้ำนมที่หลุดช้ากว่ากำหนด ตำแหน่งของฟันที่อยู่ข้างเคียง การขาดพื้นที่ในการเรียงตัวของฟันบนขากรรไกร ฟันเกิน ถุงน้ำหรือเนื้องอก และความล้มเหลวในกลไกการขึ้นของฟัน (failure in the eruption mechanism) ซึ่งอาจมีความเกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น การกลายพันธุ์ของยีนตัวรับสัญญาณพาราไธรอยด์ฮอร์โมน (parathyroid hormone receptor1) หรือเกิดร่วมกับกลุ่มอาการบางชนิด เช่น mental retardation (8-11)

            ฟันคุด เป็นลักษณะที่ฟันถูกยับยั้งการขึ้นสู่ระดับการสบฟันเนื่องจากการชนสัมผัสที่ผิดปกติกับฟันซี่อื่นในขากรรไกรเดียวกัน (12) โดยสาเหตุเกิดจาก

            1. สิ่งกีดขวางทางกายภาพ (physical barrier) เช่น การมีฟันเกิน ถุงน้ำหรือเนื้องอก

            2. การวางตัวที่ผิดปกติของหน่อฟัน (unusual orientation of the tooth germ)

            3. การขึ้นของฟันที่อยู่ผิดตำแหน่งไปทางด้านใกล้กลาง มักพบได้ในฟันกรามแท้ล่างซี่ที่หนึ่ง อันเป็นผลมาจากความล้มเหลวในกลไกการตั้งฟันขึ้นเองในระหว่างการขึ้นของฟัน

            4. การขาดพื้นที่บนโค้งขากรรไกร (insufficient space in the dental arch) เนื่องจากกลไกการเพิ่มความยาวของโค้งขากรรไกรไม่สอดคล้องกับการขึ้นของฟันกรามแท้ซี่ที่สอง (4, 11, 12) ร่วมกับการละลายตัวของขอบด้านหน้าของขากรรไกรล่างส่วนท้ายฟันกราม (ascending ramus) ที่ไม่เหมาะสม (13)

การวินิจฉัย

            ลักษณะทางคลินิก (7)

            1. ฟันกรามล้มเอียงมาทางด้านใกล้กลาง จากแรงสบฟันในแนวระนาบดังที่ได้กล่าวไปเบื้องต้นโดยเฉพาะฟันกรามล่างซี่ที่สองหลังจากสูญเสียด้านประชิดของฟันกรามซี่ที่หนึ่ง หากมีการสูญเสียฟันคู่สบไปด้วย จะทำให้ฟันกรามซี่ที่สองล้มเอียงร่วมกับการเคลื่อนฟันในแนวดิ่งมากขึ้น (supraversion) และมักจะเกิดไปพร้อมๆ กับการเจริญเติบโตของกระดูกเบ้าฟัน (รูปที่ 1)

            2. ฟันกรามน้อยล้มเอียงมาทางด้านไกลกลาง ซึ่งอาจเกิดจากการหดตัวของเส้นใยข้ามผนังกั้นระหว่างฟัน (transseptal fiber) ของเอ็นยึดปริทันต์ทางด้านไกลกลางภายหลังจากการถอนฟันไป แล้วเกิดจากจัดเรียงตัวใหม่ จึงทำให้มีแรงดึงไปทางด้านไกลกลางแต่จะถูกจำกัดการเคลื่อนที่ไว้ด้วยเส้นใยทางด้านใกล้กลาง นอกจากนี้ผลจากแรงสบฟันของฟันเขี้ยวบนที่สบลงบนระนาบพื้นเอียงด้านใกล้กลาง (mesial inclined plane) ของฟันกรามน้อยล่างซี่ที่หนึ่ง ทำให้มีแรงแนวระนาบไปทางด้านไกลกลาง

            3. สูญเสียพื้นที่บนโค้งขากรรไกร จากการที่ฟันหน้าและหลังต่อช่องว่างเกิดการล้มเอียงเข้าหากัน ทำให้ไม่สามารถใส่ฟันเทียมทดแทนในขนาดปกติได้

            4. การส่งผ่านแรงผิดปกติ สองในสามของเส้นใยยึดปริทันต์จะวางตัวในแนวเฉียงเพื่อรองรับแรงสบฟันในแนวดิ่งได้อย่างเหมาะสม เมื่อฟันมีการล้มเอียงจะไม่สามารถคงประสิทธิภาพในการส่งผ่านแรงได้อย่าง

เหมาะสมเนื่องจากแรงไม่สามารถส่งผ่านแนวแกนฟันได้

            5. รอยโรคในสันกระดูกเบ้าฟัน ฟันที่ล้มเอียงเกิดจากการเปลี่ยนแปลงระดับของรอยต่อเคลือบฟันกับเคลือบรากฟัน (cementoenamel junction) ของฟันที่ล้มเอียงให้ต่ำลง ทำให้ระดับกระดูกของฟันที่ล้มเอียงอยู่ต่ำลงไปด้วย จึงปรากฏเป็นลักษณะมุมแหลมระหว่างฟันและกระดูกกลายเป็นลักษณะของรอยโรคในสันกระดูกเบ้าฟัน

 

รูปที่ 1 ลักษณะทางคลินิกของฟันกรามที่ล้มเอียงจากการสูญเสียฟัน

Figure 1 Clinical manifestation of molar tilting due to loss of tooth anteriorly

            ลักษณะทางภาพรังสี

            ลักษณะภาพรังสีของฟันคุดจากการถ่ายภาพรังสีแพโนรามา (panoramic radiograph) ให้พิจารณาดูว่ามีสิ่งกีดขวางทางกายภาพหรือไม่ เช่น การมีถุงน้ำที่มีต้นกำเนิดจากฟัน โอดอนโทมา ฟันเกิน หรือมีปรากฏลักษณะอาการของการมีพื้นที่ไม่เพียงพอในส่วนฟันหลังซึ่งสามารถประเมินปริมาณช่องว่างสำหรับการขึ้นของฟันกรามล่างซี่ที่สองได้โดยวัดระยะจากเส้นสมมติที่สัมผัสจุดที่นูนที่สุดด้านไกลกลางของฟันกรามล่างซี่ที่หนึ่งตั้งฉากกับด้านบดเคี้ยวของฟันไปยังขอบด้านหน้าของขากรรไกรล่างส่วนท้ายฟันกราม ถ้าระยะนี้ยิ่งน้อยยิ่งมีโอกาสเกิดฟันกรามล่างซี่ที่สองคุดมากขึ้น หรือสังเกตได้จากการที่หน่อฟันกรามแท้ซี่ที่สามซ้อนทับกันฟันกรามแท้ซี่ที่สอง เป็นต้น นอกจากนี้ให้พิจารณาระดับการเอียงตัวของฟันคุด โดยใช้เส้นสมมติที่ตั้งฉากกับเส้นสัมผัสยอดปุ่มฟันผ่านแนวแกนฟันของฟันที่คุดและฟันที่อยู่ข้างเคียง มุมระหว่างเส้นสมมติทั้งสองเส้นนี้จะเรียกว่า มุมของฟันคุด (angulation of impaction) โดยถ้ามุมนี้มีค่ามากกว่า 40 องศาจะบ่งบอกว่าเป็นฟันคุดเอียงใกล้กลาง (mesioangular impaction) ถ้ามีค่าระหว่าง 40 ถึง -20 องศา จะเป็นฟันคุดแนวยืน (vertical impaction) ถ้ามีค่าน้อยกว่า -20 องศา จะเป็นฟันคุดเอียงไกลกลาง (distoangular impaction) (1, 11, 12) และพิจารณาระดับความลึกของการยึดติด (depth of retention) โดยวัดระยะในแนวดิ่งจากสันริมฟันด้านไกลกลาง (distal marginal ridge) ของฟันข้างเคียงมายังสันริมฟันด้านใกล้กลาง (mesial marginal ridge) ของฟันที่คุด (4, 6) (รูปที่ 2)

แนวทางการจัดการ

            1) ปัจจัยที่ต้องคำนึงในการเลือกวิธีการรักษา        

            ปัจจัยที่บ่งบอกระดับความรุนแรงของการขึ้นและการล้มเอียงของฟันที่ผิดปกติ ได้แก่ มุมการเอียงตัวของฟัน ระดับความลึกของฟันที่ไม่ขึ้น ระยะของการสร้างรากฟัน และอายุของผู้ป่วย โดยฟันฟันคุดที่เอียงใกล้กลางมีโอกาสประสบความสำเร็จมากกว่าฟันคุดเอียงไกลกลางหรือฟันคุดแนวราบ  ในขณะที่ระดับความ

ลึกของฟันที่ไม่ขึ้นยิ่งมากยิ่งมีผลต่อระยะเวลาในการตั้งฟันกราม (initial uprighting period) (4, 6) นอกจากนี้ระยะของการฟันและอายุของผู้ป่วยก็มีบทบาทสำคัญ ดังนั้นจึงแนะนำให้วินิจฉัยและให้การรักษาโดยเร็ว ซึ่งช่วงระยะเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มให้การรักษาฟันกรามซี่ที่สองที่ล้มเอียงคือช่วงอายุระหว่าง 11 - 14 ปีหรือขณะที่มีการสร้างรากฟันได้ 1/3  - 1/2 ของความยาวรากฟัน (6, 10, 14)


รูปที่ 2 แสดงมุมฟันคุด ความลึกของฟันคุดและปริมาณช่องว่างของการขึ้นของฟันกรามแท้ซี่ที่สอง (จากซ้ายไปขวา)

Figure 2 Illustration of angulation of impaction, depth of impaction and the amount of space for second molar eruption (from left to right)

            2) วิธีในการรักษา

            การเฝ้าสังเกต (observation)(1)

            การกระทำการรักษาใด ๆ ควรพิจารณาทำก็ต่อเมื่อได้มีการเฝ้าสังเกตอาการอย่างน้อย 12 เดือนหรือจนแน่ใจแล้วว่าฟันไม่มีศักยภาพในการแก้ไขความผิดปกติได้ด้วยตนเองแล้ว ซึ่งใช้ได้ในกรณีที่เป็นฟันคุดเนื่องจากมีสิ่งกีดขวางทางกายภาพ โดยการกำจัดสิ่งกีดขวางทางกายภาพนั้น ๆ แล้วเฝ้าสังเกตการณ์ขึ้นเองตามธรรมชาติของฟันกรามซี่ที่สองอย่างน้อย 1 ปี หากพบว่าฟันไม่สามารถแก้ไขการขึ้นได้ด้วยตัวเองแล้วจึงพิจารณาแนวทางการรักษาอื่น เช่น การตั้งฟันด้วยวิธีการทางทันตกรรมจัดฟัน การตั้งฟันด้วยวิธีการทางศัลยกรรม การถอนฟันกรามซี่ที่สองออกและรอให้ฟันกรามซี่ที่สามขึ้นแทนที่ หรือการปลูกถ่ายฟันกรามซี่ที่สาม

            การตั้งฟันด้วยวิธีการทางทันตกรรมจัดฟัน (orthodontic uprighting)

            การตั้งฟันด้วยวิธีการทางทันตกรรมจัดฟัน เช่น การใช้เครื่องมือแยกฟัน การใช้เครื่องมือจัดฟันแบบถอดได้ การใช้เครื่องมือชนิดติดแน่น การใช้หลักยึดกระดูกขากรรไกรชั่วคราว เป็นต้น จะทำในกรณีที่ฟันคุดหรือฟันล้มเอียงจากการถอนฟันเพื่อให้สามารถใส่ฟันเทียมทดแทนได้ วิธีการตั้งฟันด้วยวิธีการทางทันตกรรมจัดฟันเพียงอย่างเดียว เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่ได้ผลการรักษาที่ดีกว่าการเลือกถอนฟันหรือการปลูกถ่ายฟัน แต่ในขณะที่ตั้งฟันจะทำให้ฟันนั้นมีระดับที่สูงกว่าฟันข้างเคียงและเกิดการสบก่อนตำแหน่งกำหนด (premature contact) ซึ่งอาจเกิดภยันตรายต่อฟันและอวัยวะปริทันต์ของฟันซี่นั้นแบบชั่วคราวหรือถาวรได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องเลือกกรอเพื่อปรับการสบฟัน (occlusal adjustment) ในฟันที่สบก่อนตำแหน่งเป็นระยะและอาจประเมินมิติในแนวดิ่งอีกครั้งเมื่อฟันถูกตั้งในตำแหน่งที่ต้องการแล้ว (15)  อย่างไรก็ตามไม่แนะนำให้ทำในรายที่มีการล้มเอียงมากถึงระดับแนวราบ (horizontal impaction) หรือมีรากฟันที่กางมาก

เอกสารอ้างอิง

เอกสารอ้างอิง

1.             Cho S-y, Ki Y, Chu V, Chan J. Impaction of permanent mandibular second molars in ethnic Chinese schoolchildren. Journal of the Canadian Dental Association. 2008;74(6):521-e.

2.             Songwattana S, Rungsiyanont S, Kitrueangphatchara K. Correlation between clinical manifestations and histopathology of surrounding tissue of the impacted third molar. Srinakharinwirot University Dental Journal (SWU Dent J). 2012;5(1):42-55.

3.             Grover PS, Lorton L. The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1985;59(4):420-5.

4.             Palma C, Coelho A, González Y, Cahuana A. Failure of eruption of first and second permanent molars. Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2003;27(3):239-45.

5.             Ahmad S, Bister D, Cobourne MT. The clinical features and aetiological basis of primary eruption failure. The European Journal of Orthodontics. 2006;28(6):535-40.

6.             Fu P-S, Wang J-C, Wu Y-M, Huang T-K, Chen W-C, Tseng Y-C, et al. Impacted mandibular second molars: A retrospective study of prevalence and treatment outcome. The Angle orthodontist. 2012;82(4):670-5.

7.             Stern N, Revah A, Becker A. The tilted posterior tooth. Part I: Etiology, syndrome, and prevention. Journal of Prosthetic Dentistry. 1981;46(4):404-7.

8.             Andreason J, Petersen J, Laskin D. Textbook and color atlas of tooth impactions, Ed. CV Mosby, St Louis. 1997:199-208.

9.             Fu P-S, Wang J-C, Chen C-H, Huang T-K, Tseng C-H, Hung C-C. Management of unilaterally deep impacted first, second, and third mandibular molars. The Angle Orthodontist. 2012;82(3):565-71.

10.          Bondemark L, Tsiopa J. Prevalence of ectopic eruption, impaction, retention and agenesis of the permanent second molar. The Angle Orthodontist. 2007;77(5):773-8.

11.          Cassetta M, Altieri F, Di Mambro A, Galluccio G, Barbato E. Impaction of permanent mandibular second molar: A retrospective study. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal. 2013;18(4):e564.

12.          Evans R. Incidence of lower second permanent molar impaction. British journal of orthodontics. 1988;15(3):199-203.

13.          Shpack N, Finkelstein T, Lai YH, Kuftinec MM, Vardimon A, Shapira Y. Mandibular permanent second molar impaction treatment options and outcome. Open Journal of Dentistry and Oral Medicine. 2013;1(1):9-14.

14.          Sivolella S, Roberto M, Bressan P, Bressan E, Cernuschi S, Miotti F, et al. Uprighting of the impacted second mandibular molar with skeletal anchorage. In: Bourzgui F, editor. Orthodontics–Basic Aspects and Clinical Considerations. Rijeka: InTech; 2012. p. 247-65.

15.          Becker A, Zalkind M, Stern N. The tilted posterior tooth. Part II: Biomechanical therapy. The Journal of prosthetic dentistry. 1982;48(2):149-55.

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

ทพ.ญาณพัฒน์ ทรัพย์มณีนุกูล

แบบทดสอบ