No. 94797

5 ข้อ 2.50 คะแนน

การเสียวฟันหลังการบูรณะด้วยวัสดุบูรณะฟันเรซินคอมโพสิต

บทความ

การเสียวฟันหลังการบูรณะด้วยวัสดุบูรณะฟันเรซินคอมโพสิต

          ปัจจุบันนิยมใช้วัสดุเรซินคอมโพสิต (resin composite) เพื่อทดแทนวัสดุอะมัลกัม เนื่องจากมีความสวยงามคล้ายฟันธรรมชาติ แข็งแรง และอายุการใช้งานไม่แตกต่างกัน นอกจากนี้ยังสนับสนุนแนวคิดทันตกรรมอนุรักษ์ (minimal intervention dentistry) คือ ลดการกรอแต่งเนื้อฟันที่ไม่จำเป็นออก ซึ่งกระบวนการบูรณะด้วยเรซินคอมโพสิตนั้น มีขั้นตอนการทำงานที่ซับซ้อน และต้องอาศัยความชำนาญในการบูรณะ เพื่อลดการเกิดความผิดพลาดจากการทำหัตถการ ปัญหาที่พบได้บ่อยหลังจากการบูรณะด้วยวัสดุเรซินคอมโพสิต คือ การเสียวฟันภายหลังการบูรณะ (post-operative sensitivity) ซึ่งอาจเกิดจากหลายสาเหตุและหลายปัจจัย ได้แก่ สภาพโพรงเนื้อเยื่อใน (pulp cavity) ก่อนบูรณะ ฟันร้าวและฟันแตก การไม่ระมัดระวังในการรักษาสภาพของเนื้อฟัน การกำจัดรอยผุออกไม่หมด การกันความชื้นบริเวณทำงานไม่เพียงพอ การใช้สารยึดติด การหดตัวจากการเกิดพอลิเมอร์ ช่องว่างภายในวัสดุบูรณะ การกรอเตรียมโพรงฟัน การขัดแต่ง การเช็คสูงและการสบสูง

สภาพโพรงเนื้อเยื่อในก่อนบูรณะ

          ก่อนการบูรณะฟันทุกครั้งควรประเมินลักษณะทางคลินิก และจากภาพรังสีของสภาพของโพรงเนื้อเยื่อใน หากมีการอักเสบ ติดเชื้อ หรือตรวจไม่พบความมีชีวิตของฟัน ควรได้รับการรักษาคลองรากฟันให้เรียบร้อยก่อนบูรณะ การบูรณะฟันที่ทะลุโพรงเนื้อเยื่อแล้วจะมีโอกาสรอดของเนื้อเยื่อใน (pulp) ลดลง (1) นอกจากนี้ยังเป็นการประเมินความเหมาะสมในการเลือกใช้วัสดุ หรือเพิ่มขั้นตอนการปกป้องโพรงเนื้อเยื่อใน หากฟันซี่นั้นได้รับการรักษาคลองรากฟันมาแล้ว ควรมีการป้องกันเนื้อเยื่อใน และตรวจสอบคุณภาพของการรักษาคลองรากฟัน และสภาวะปริทันต์ หากมีความผิดปกติควรได้รับการแก้ไขให้ดีและถูกต้องก่อน เพื่อลดการเกิดการเสียวฟันหลังการบูรณะได้ การแก้ไขกรณีเสียวฟันจากสภาพของโพรงเนื้อเยื่อในที่มีรอยโรคผุลึก ควรติดตามหลังการรักษาเป็นเวลาอย่างน้อย 7 วัน (2) หากมีอาการปวดฟัน หรือตรวจพบพยาธิสภาพทางคลินิกอื่น ๆ เช่น ตรวจพบการติดเชื้อ มีตุ่มหนอง ไม่พบความมีชีวิตของฟัน ควรได้รับการรักษาคลองรากฟัน และพิจารณาเลือกวิธีบูรณะฟันที่เหมาะสมต่อไป

ฟันร้าวและฟันแตก

          ลักษณะของฟันที่ไม่สมบูรณ์ซึ่งจะพบรอยแยกของฟันในชั้นเคลือบฟันหรือเนื้อฟัน เมื่อเคี้ยวอาหารจะมีอาการปวด หรือเสียวฟันเมื่อดื่มน้ำเย็นหรือน้ำร้อน การทดสอบการกัดฟัน (bite test) เป็นบวก และตรวจพบทางคลินิกได้ไม่ชัดเจน (3) จึงทำให้สับสนกับการเสียวฟันหลังการบูรณะจากสาเหตุอื่น ๆ ได้ โดยพบว่าฟันร้าวและฟันแตกมีสาเหตุมาจากแรงกัดฟันของผู้ป่วย การออกแบบโพรงของวัสดุบูรณะที่ทำให้เกิดแรงเครียดที่โครงสร้างฟัน การเกิดอุบัติเหตุ หรือแรงจากภายนอกกระทบตัวฟันให้เกิดความเสียหาย ปัจจุบันสามารถตรวจลักษณะฟันร้าวด้วยเครื่องสแกนโทโมแกรมคอมพิวเตอร์ (computerized tomographyscan) เพื่อแยกสาเหตุได้ชัดเจน ซึ่งหลักการแก้ไขกลุ่มอาการฟันร้าวและฟันแตก ทำได้ดังนี้ หากรอยแตกร้าวยังไม่ถึงโพรงเนื้อเยื่อใน จะต้องหยุดรอยแตกร้าว โดยทำการกรอรอยแตกออกจนหมด แล้วทำการบูรณะด้วยวัสดุเรซินคอมโพสิต และ/หรือทำครอบฟันชั่วคราวเพื่อดูอาการประมาณ 2 สัปดาห์ หากไม่มีอาการเสียวหรือปวดฟัน จึงทำการบูรณะด้วยครอบฟันถาวรต่อไป (4)

การไม่ระมัดระวังในการรักษาสภาพของเนื้อฟัน

          ในขณะกำจัดรอยผุ จำเป็นต้องกำจัดเนื้อฟันส่วนที่ติดเชื้อ (infected dentine) ออกจนหมด และรักษาเนื้อฟันที่ดีเอาไว้ เนื้อฟันเป็นส่วนที่ปกป้องโพรงเนื้อเยื่อใน ความหนาของเนื้อฟันที่หลงเหลืออยู่ต้องมีความหนาอย่างพอเพียงอย่างน้อย 1-2 มิลลิเมตร กรณีที่กำจัดเนื้อฟันที่ดีออกโดยไม่จำเป็น จนเหลือเนื้อฟันบางน้อยกว่า 0.25-0.30 มิลลิเมตร จะทำให้เกิดการกระตุ้นต่อเนื้อเยื่อใน และเกิดการอักเสบได้ (5) หากเกิดการรุกล้ำของเนื้อเยื่อใน จะต้องพิจารณาปกป้องโพรงเนื้อเยื่อในด้วยการรักษาแบบคงความมีชีวิต (vital pulp therapy) ได้แก่ วิธีการปิดทับเนื้อเยื่อใน (pulp capping) ด้วยวัสดุฉาบพื้นชนิดแคลเซียมไฮดรอกไซด์ เพื่อให้เกิดการซ่อมสร้างเนื้อฟัน แล้วจึงปิดทับด้วยกลาสไอโอโนเมอร์หรือเรซินมอดิฟลายด์กลาสไอโอโนเมอร์ซีเมนต์ก่อนทำการบูรณะฟันถาวรต่อไป

การกำจัดรอยผุออกไม่หมด

            การกำจัดรอยผุออกเป็นการลดจำนวนแบคทีเรีย และเปลี่ยนสภาวะแวดล้อมของเนื้อฟันให้อยู่ในสภาวะสมดุลระหว่างการคืนกลับแร่ธาตุและการละลายแร่ธาตุ ทั้งนี้การกำจัดรอยผุจำเป็นต้องเอาเนื้อฟันส่วนที่ติดเชื้อออกไปด้วย การที่ยังคงเหลือเชื้อแบคทีเรียภายในเนื้อฟันมีโอกาสที่เชื้อจะเจริญเติบโตและรุกลามจนทำให้เกิดการอักเสบต่อโพรงเนื้อเยื่อในได้ ซึ่งการหลงเหลือของเชื้อแบคทีเรียภายในฟันสามารถพบได้ทุกขั้นตอนของการรักษา นอกจากนี้ยังรวมไปถึงการปนเปื้อนจากน้ำลาย หรือสิ่งสกปรกอื่น ๆ ในโพรงฟันขณะกรอเตรียมโพรงฟันหรือขณะบูรณะฟัน ซึ่งส่งเสริมสภาวะแวดล้อมที่เอื้อต่อการละลายแร่ธาตุต่อไปได้ นอกจากนี้การเหลือเนื้อฟันที่ยังคงมีเชื้อแบคทีเรียอยู่ จะส่งผลต่อค่าแรงยึดของวัสดุบูรณะฟัน (6) ซึ่งนำไปสู่ความล้มเหลวในการบูรณะฟันได้ การป้องกันทำได้โดยกำจัดรอยผุ จนเหลือเนื้อฟันส่วนแข็ง โดยเฉพาะส่วนรอบนอกโพรงเนื้อเยื่อใน หากเหลือเนื้อฟันบริเวณใกล้โพรงเนื้อเยื่อในอยู่น้อย ต้องระมัดระวังในการตักเนื้อฟันที่เปื่อยยุ่ยออก และทำการใช้วัสดุเพื่อปกป้องโพรงเนื้อเยื่อในก่อนบูรณะฟัน

การกันความชื้นบริเวณทำงานไม่เพียงพอ

            การกันความชื้นด้วยการใส่แผ่นยางกันน้ำลาย (rubber dam)  ผ้าก๊อช หรือสำลี เพื่อให้เกิดความสะดวกในบริเวณทำงาน กันน้ำลาย หรือสิ่งปนเปื้อนอื่น ๆ ที่จะเข้ามาบริเวณโพรงฟัน ซึ่งเป็นสาเหตุให้สิ่งสกปรกนั้นสะสมอยู่ภายในวัสดุบูรณะ นำไปสู่การสะสมของเชื้อแบคทีเรีย ทำให้เกิดการรั่วซึม และทำให้ค่าการยึดติดวัสดุบูรณะกับเนื้อฟันมีค่าลดลง การใส่แผ่นยางกันน้ำลายจึงเป็นขั้นตอนที่จำเป็นต้องทำในการบูรณะด้วยวัสดุเรซินคอมโพสิต ทำให้เกิดความสะดวกสบายในการทำงาน สะอาด และยังช่วยป้องกันการปนเปื้อน เข้าไปในโพรงเนื้อเยื่อใน หากเกิดการทะลุขณะเตรียมโพรงฟัน (7)

การใช้สารยึดติด

            การใช้สารยึดติดระบบเอทช์แอนด์ริ้นช์ (etch-and-rinse) ต้องมีขั้นตอนการทากรด (etching) โดยใช้กรดฟอสฟอริกเพื่อกำจัดชั้นสเมียร์ ละลายแร่ธาตุ และเปิดท่อเนื้อฟันลงไปได้ลึก 4-5 ไมโครเมตร ซึ่งใช้ระยะเวลา 15 วินาที (8) หากทิ้งระยะเวลานานเกินไป (over etching) กรดจะสลายแร่ธาตุมากกว่าปกติ และเพิ่มความสามารถในการซึมผ่าน ซึ่งสารยึดติดจะมีความหนืดและมีขนาดโมเลกุลใหญ่ อาจไม่สามารถแทรกลงไปถึงตำแหน่งลึกที่สุดที่กรดละลายแร่ธาตุ ทำให้เกิดชั้นไฮบริดที่ไม่สมบูรณ์ หรือการทากรดเกินตำแหน่งที่ต้องการบูรณะ ทำให้ความสามารถในการซึมผ่านเพิ่มขึ้น และแบคทีเรียจะสามารถแทรกเข้าไปบริเวณช่องว่างที่เกิดขึ้น ทำให้เกิดปัญหาหลังการบูรณะหลายประการ เช่น อาการเสียวฟันจากการถูกเปิดท่อเนื้อฟัน หรือการรั่วซึมระดับนาโน (nanoleakage) ไปจนถึงการหลุดออกของวัสดุบูรณะ ดังนั้นควรระมัดระวังในการทาสารยึดติด การใช้ความเข้มข้นของกรด และเวลาที่ทิ้งกรดไว้บนเคลือบฟันหรือเนื้อฟันอย่างเหมาะสม หากมีการทากรดไปถึงบริเวณใด ควรทาสารไพรเมอร์และสารยึดติดให้ครอบคลุมบริเวณนั้น (8)

การหดตัวจากการเกิดพอลิเมอร์ (polymerization shrinkage)

            การหดตัวจากการเกิดพอลิเมอร์ เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยในการบูรณะด้วยวัสดุชนิดเรซินคอมโพสิตชนิดบ่มตัวด้วยแสง ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดการหดตัวด้วยแสงของพอลิเมอร์ ได้แก่ ปริมาณ และชนิดของฟิลเลอร์ และมอนอเมอร์ ความหนืดของวัสดุ การใช้โหมดในการฉายแสง และค่าซี-แฟคเตอร์ (C-factor)  เป็นต้น ทำให้เกิดผลเสียต่าง ๆ ได้แก่ การเกิดแรงดึงของปุ่มฟัน (cuspal tension) พบในกรณีบูรณะฟันหลังที่ครอบคลุมเนินปุ่มฟัน (incline plane) ทั้งด้านลิ้น และด้านใกล้แก้ม เมื่อเกิดพอลิเมอร์ แรงหดตัวของวัสดุจะดึงปุ่มฟันเข้าหากัน ทำให้เกิดแรงเค้นสะสมในวัสดุ (9) หรือมักพบรอยแตกที่ชั้นเคลือบฟันบริเวณคอฟันได้ ผู้ป่วยจะมีอาการเสียวตอนเคี้ยวอาหาร แม้จะลดจุดสบสูงแล้วก็ตาม ดังนั้นสามารถแก้ไขได้โดยกรอวัสดุบริเวณร่องกลางฟัน ด้วยหัวกรอขนาดเล็ก ในแนวใกล้กลางไกลกลาง (mesio-distal) จนเกือบถึงสันขอบทั้งสองข้างของวัสดุ และลึกจนถึงฐานโพรงฟัน เพื่อลดแรงเค้นที่เกิดขึ้น แล้วจึงบูรณะทับด้วยเรซินคอมโพสิต และวิธีป้องกันอาการที่จะเกิดขึ้น ควรบูรณะด้วยเทคนิคการอุดเป็นชั้น (incremental technique) โดยอุดทีละด้านจากด้านแก้ม และด้านลิ้น ไม่ให้ดึงปุ่มฟันทั้งสองด้านพร้อมกัน และลดค่าซีแฟคเตอร์ ซึ่งเกิดจากสัดส่วนของพื้นผิวฟันด้านที่มีการยึดติด (bond area) หารด้วยพื้นผิวฟันด้านที่ไม่มีการยึดติด (unbond area) ซึ่งค่าที่ได้ยิ่งมีค่ามากยิ่งโอกาสที่เกิดการล้มเหลวของงานที่ทำยิ่งมากขึ้น นอกจากนี้การเลือกใช้เรซินคอมโพสิตชนิดบัลค์ฟิลล์แทนเรซินคอมโพสิตชนิดดั้งเดิม หรือรองพื้นโพรงฟันด้วยเรซินคอมโพสิตชนิดไหลแผ่ได้ เพื่อลดแรงเค้นเมื่อเกิดพอลิเมอร์ (10) เลือกใช้วัสดุเรซินคอมโพสิตที่มีปริมาณวัสดุอัดแทรกสูง หรือเลือกใช้รูปแบบการฉายแสงที่ค่อย ๆ ปล่อยพลังงานความเข้มแสงในปริมาณต่ำก่อน และค่อย ๆ เพิ่มความเข้มแสงมากขึ้น (soft start polymerization) เพื่อเพิ่มระยะเวลาช่วงเจล (gel-time) ของวัสดุเรซินคอมโพสิต (9)

ช่องว่างภายในวัสดุบูรณะ

          กรณีที่ขอบของวัสดุบูรณะแนบสนิท แต่มีช่องว่างภายใน (internal gap) บริเวณฐานโพรงฟัน ที่เกิดจากการควบคุมความชื้นไม่ดีและเกิดการปนเปื้อน รวมทั้งเทคนิคการกดอัดวัสดุบูรณะที่ไม่แนบสนิทกับในชั้นก่อนๆ ทำให้โอกาสการเกิดช่องว่างระหว่างชั้นมากขึ้น จากการศึกษาของ Ishibashi และคณะ (11) ได้สุ่มตรวจฟันที่บูรณะแล้วจากผู้ป่วยจำนวน 52 คน พบช่องว่างขนาดใหญ่ทั้งในเนื้อวัสดุ หรือรอยต่อระหว่างวัสดุเรซินคอมโพสิตกับเนื้อฟันมากถึงร้อยละ 81 ซึ่งช่องว่างนี้อาจมาจากแรงเค้นจากการเกิดพอลิเมอร์ของวัสดุ ทำให้ปริมาตรของวัสดุลดลงได้ถึงร้อยละ 3 โดยเฉพาะการบูรณะในคลาสวัน (class I restoration) ซึ่งช่องว่างที่เกิดขึ้นอาจทำให้เกิดผลเสียในระยะยาว เช่น เกิดการรั่วซึม ติดสีตามขอบวัสดุ หรือเกิดรอยผุใต้วัสดุบูรณะต่อไปได้ ซึ่งเมื่อใช้เครื่องมือตรวจเขี่ยบริเวณวัสดุบูรณะ ของเหลวในช่องว่างจะเกิดการสั่นสะเทือน ทำให้กระตุ้นเนื้อเยื่อใน และเกิดอาการเสียวฟันได้  ซึ่งการแก้ไข คือ รื้อวัสดุบูรณะให้ถึงตำแหน่งที่มีช่องว่างแล้วบูรณะใหม่ การป้องกันคือ เทคนิคการกดอัดวัสดุบูรณะให้แนบ (12)

การกรอเตรียมโพรงฟัน

            การใช้เครื่องมือเพื่อกรอเตรียมโพรงฟัน ได้แก่ หัวกรอตัดฟันที่ไม่คม หรือใช้แรงกดที่มากเกินไปขณะกรอ รวมไปถึงการกรอโดยไม่มีน้ำหล่อเลี้ยงขณะกรอ จะทำให้เกิดการสั่นสะเทือน และเกิดความร้อนสะสม จนทำให้ของเหลวในท่อเนื้อฟันเกิดการเคลื่อนไหว กระตุ้นให้เกิดอาการเสียวฟัน ซึ่งหากเกิดอาการเสียวฟันจากสาเหตุนี้ หากเป็นอาการที่ไม่ค่อยรุนแรง ไม่ควรรีบรื้อออก อาจแก้ไขโดยอธิบายให้คนไข้เข้าใจถึงสาเหตุ และรอดูอาการ 2-3 สัปดาห์ อาการดังกล่าวควรดีขึ้นและหายไป เนื่องจากมีการสร้างเนื้อฟันแข็ง (sclerotic dentin) และเนื้อฟันซ่อมเสริม (reparative dentin)  ที่มักเกิดหลังจากได้รับอันตรายจากการกรอเตรียมโพรงฟัน ซึ่งใช้ระยะเวลาสร้าง 2-3 สัปดาห์ (13) กรณีที่จำเป็นต้องรื้อ ควรทำอย่างระมัดระวัง และบูรณะชั่วคราวด้วยซิงค์ออกไซด์ยูจีนอล (zinc oxide eugenol) แล้วค่อยบูรณะถาวรเมื่อไม่มีอาการแล้ว ดังนั้นเพื่อป้องกันอาการเสียวฟันจากสาเหตุนี้ ควรมีการระมัดระวังขณะกรอตัดฟัน เลือกใช้หัวกรอใหม่ที่คม ใช้แรงกรอฟันในขนาดที่เหมาะสม และมีน้ำหล่อเลี้ยงขณะกรอ (14)

การขัดแต่ง

            ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดการเสียวฟันหลังการบูรณะจากการขัดแต่ง คือ ความร้อนจากการขัดแต่งนานเกินไป ออกแรงกดมากเกินไป และกรณีที่ไม่มีน้ำหล่อเลี้ยงขณะขัดแต่ง ซึ่งหากเกิดอาการให้สังเกตุอาการไปก่อนเป็นระยะเวลา 2-3 อาทิตย์ เพื่อให้เกิดการปรับตัวของเนื้อเยื่อใน (14)

การเช็คสูงและการสบสูง

            การสบสูง หรือการกีดขวางการสบฟัน (occlusal interference) หลังบูรณะ จะทำให้คนไข้มีอาการเจ็บเมื่อเคี้ยว หรือกัดฟันแน่น เนื่องจากทำให้ปุ่มฟันบิดงอ เนื้อฟันและท่อเนื้อฟันจึงบิดงอ ของเหลวในท่อเนื้อฟันเคลื่อนไหว จึงทำให้เกิดอาการเสียว  ซึ่งอาการดังกล่าวสามารถแก้ไขได้โดยการกรอลดความสูงของบริเวณที่บูรณะ จะทำให้อาการเสียวฟันจากการสบสูงหายไป (14)

เอกสารอ้างอิง

เอกสารอ้างอิง

  1. Nyborg H. Capping of the pulp. The processes involved and their outcome. A report of the follow-ups of clinical series. Odontol Tidskr. 1958;66(4):296–364.
  2. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M, Nasman P, et al. Treatment of deep caries lesions inadults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulpcapping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci. 2010;118(3):290-7.
  3. Lynch CD, McConnell RJ. The cracked tooth syndrome. J Can Dent Assoc. 2002;68(8):470-5.
  4. Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. The management of cracked tooth syndrome in dental practice. Br Dent J. 2017;222(9):659-66.
  5. Murray PE, About I, Lumley PJ, Franquin J. C, Remusat M, Smith AJ. Cavity remaining dentin thickness and pulpal activity. Am J Dent. 2002;15(1):41-6.
  6. Hevinga MA, Opdam NJ, Frencken JE, Truin GJ, Huysmans MC. Does incomplete caries removal reduce strength of restored teeth? J Dent Res. 2010;89(11):1270-5.
  7. Cajazeira MR, De Saboia TM, Maia LC. Influence of the operatory field isolation technique on tooth-colored direct dental restorations. Am J Dent. 2014;27(3):155-9.
  8. Pashley DH, Tay FR, Breschi L, Tjaderhane L, Carvalho RM, Carrilho M, et al. State of the art etch-and-rinse adhesives. Dent Mater. 2011;27(1):1-16.
  9. Fronza BM, Rueggeberg FA, Braga RR, Mogilevych B, Soares LE, Martin AA, et al. Monomer conversion, microhardness, internal marginal adaptation, and shrinkage stress of bulk-fill resin composites. Dent Mater. 2015;31(12):1542-51.
  10. Do T, Church B, Verissimo C, Hackmyer SP, Tantbirojn D, Simon JF, et al. Cuspal flexure, depth-of-cure, and bond integrity of bulk-fill composites. Pediatr Dent. 2014;36(7):468-73.
  11. Ishibashi K, Ozawa N, Tagami J, Sumi Y. Swept-source optical coherence tomography as a new tool to evaluate defects of resin-based composite restorations. J Dent. 2011;39(8):543-8.
  12. Loguercio AD, Reis A, Schroeder M, Balducci I, Versluis A, Ballester RY. Polymerization shrinkage: effects of boundary conditions and filling technique of resin composite restorations. J Dent. 2004;32(6):459-70.
  13. Caramizaru M, Plesea IE, Dragomir LP, Popescu MR, Uscatu CD, Serbanescu MS, et al. Quantitative assessment of morphological changes of dental pulp components of teeth affected by occlusal trauma. Rom J Morphol Embryol. 2018;59(3):729-40.
  14. Brandt PD, de Wet FA. Posterior composite restorations and post-operative sensitivity. SADJ. 2006;61(2):064-68.

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

ทพญ.ศีลัสยา ลีลาพงศ์ฤทธิ์, ทพญ.นันทวรรณ กระจ่างตา และทพ.อวิรุทธ์ คล้ายศิริ

แบบทดสอบ