บทความ
ความสัมพันธ์ของโรคปริทันต์ และโรคคลองรากฟัน
โรคปริทันต์อักเสบ คือ การอักเสบของอวัยวะปริทันต์ เกิดการละลายตัวของกระดูกเบ้าฟันจากการอักเสบ ในทางคลินิกจะตรวจพบร่องลึกปริทันต์ ที่มากกว่า 4 มิลลิเมตรขึ้นไป มักจะพบร่องลึกปริทันต์ได้ทั่วไปในฟันซี่อื่นๆในช่องปาก ร่วมกับพบการสะสมของคราบแบคทีเรีย และหินน้ำลาย โดยเฉพาะหินน้ำลายใต้เหงือก ซึ่งมักจะสัมพันธ์กับการมีร่องลึกปริทันต์ที่บริเวณดังกล่าว และสามารถพบการละลายของกระดูกเบ้าฟันได้จากภาพถ่ายรังสี
โรคคลองรากฟัน คือ การตายของเนื้อเยื่อประสาทฟัน มักมีสาเหตุมาจากการมีฟันผุลึกถึงโพรงประสาทฟัน หรือฟันได้รับอุบัติเหตุจนทำให้เนื้อเยื่อประสาทฟันตาย เกิดเป็นพยาธิสภาพรอบปลายรากฟันตามมา
เนื่องจากเนื้อเยื่อประสาทฟัน และอวัยวะปริทันต์ มีช่องทางที่สามารถติดต่อกันได้ 2 ทาง คือ ทาง anatomical pathway เช่น apical foramen และ accessory canal และ non-physiological pathway เช่น root fracture หรือ root perforation ดังนั้นการเกิดพยาธิสภาพที่บริเวณหนึ่งสามารถส่งผลกระทบต่ออีกบริเวณหนึ่งได้
เนื้อเยื่อประสาทฟันที่ยังมีชีวิตอยู่แม้มีการอักเสบเกิดขึ้นก็มักไม่ส่งผลกระทบต่ออวัยวะปริทันต์ แต่เมื่อเนื้อเยื่อประสาทฟันตาย เชื้อแบคทีเรียและสารที่เชื้อผลิตขึ้น สามารถกระจายออกสู่อวัยวะปริทันต์ได้โดยผ่านทาง apical foramenหรือ accessory canal โดยจะพบเป็นรอยโรคที่ปลายรากฟัน อาจพบ sinus tract เกิดขึ้นที่บริเวณเหงือกใกล้กับปลายรากฟัน เพื่อเป็นทางระบายหนองจากปลายรากฟัน หรืออาจมีการระบายผ่านออกมาทางร่องเหงือกทำให้เกิดเป็นร่องลึกปริทันต์ขึ้น
โรคปริทันต์ส่งผลต่อเนื้อเยื่อประสาทฟันน้อยมาก และมักไม่ทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อประสาทฟัน ยกเว้นมีการทำลายของอวัยวะปริทันต์ลุกลามลงไปถึง apical foramen ซึ่งจะขัดขวางเส้นเลือดที่เข้ามาเลี้ยงเนื้อเยื่อประสาทฟัน ก็อาจจะทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อประสาทฟัน และเกิดเป็นรอยโรคคลองรากฟันขึ้นได้
เมื่อพบว่าฟันซี่หนึ่งเป็นโรคปริทันต์ หรือเป็นโรคคลองรากฟัน เพียงโรคใดโรคหนึ่ง การรักษาจะค่อนข้างตรงไปตรงมา แต่ในกรณีที่ตรวจพบว่ารอยโรคปริทันต์และรอยโรคปลายรากฟันมีการลุกลามมากขึ้นจนมาเชื่อมกัน จะทำให้การวินิจฉัย การพยากรณ์โรค รวมไปถึงการให้การรักษา มีความซับซ้อนและยุ่งยากมากขึ้น
การวินิจฉัย สามารถแบ่งออกได้เป็น
- Primary endodontic with secondary periodontal involvement คือ พยาธิสภาพเริ่มต้นมาจากการตายของเนื้อเยื่อประสาทฟัน เกิดเป็นรอยโรคปลายรากฟัน แล้วมีการระบายของหนองออกมาทางร่องเหงือก ทำให้เกิดเป็นร่องลึกปริทันต์ และเป็นรอยโรคทางปริทันต์ตามมา
- Primary periodontal with secondary endodontic involvement คือ โรคปริทันต์ที่ลุกลามลงไปถึงปลายรากฟัน ทำให้มีการตายของเนื้อเยื่อประสาทฟัน และเกิดเป็นรอยโรคปลายรากฟันขึ้น
- True combined periodontal endodontic lesion คือ การที่โรคทั้งสองเกิดขึ้นแยกกัน แล้วลุกลามจนมาเชื่อมต่อกัน
- Concomitant endodontic periodontal lesion คือ การที่โรคทั้งสองโรคเกิดขึ้นในฟันซี่เดียวกัน แต่รอยโรคไม่ได้มีการลุกลามมาเชื่อมต่อกัน
การวินิจฉัยจะต้องอาศัยการซักประวัติอย่างละเอียด ถึงอาการและอาการแสดงของโรค เพื่อหาสาเหตุและลำดับของการเกิดโรคที่แน่นอน ทำการตรวจในช่องปาก และถ่ายภาพรังสี โดยจากข้อมูลดังกล่าวร่วมกับลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างกันของรอยโรคทั้งสอง จะใช้ประกอบในการตัดสินใจว่า รอยโรคใดเกิดก่อนหรือรอยโรคทั้งสองเกิดพร้อมกัน ซึ่งจะนำไปสู่การพยากรณ์โรคที่ถูกต้อง และการวางแผนการรักษาที่เหมาะสมต่อไป
การพยากรณ์โรคจะขึ้นกับความรุนแรงของโรคปริทันต์เป็นหลัก โดยในทางปริทันต์นั้นถ้ามีการทำลายของกระดูกเบ้าฟันไปมาก จนคาดว่าไม่สามารถเก็บฟันไว้ใช้งานได้แม้ได้รับการรักษาทางปริทันต์ ก็ควรจะถอนฟันซี่ดังกล่าวออกโดยไม่มีความจำเป็นต้องให้การรักษารากฟัน เพราะถึงแม้ในการรักษารากฟันมักสามารถคาดหวังผลสำเร็จของการรักษา และเกิดการหายของรอยโรคปลายรากได้ดี แต่อวัยวะปริทันต์ที่ส่วนถูกทำลายไปจากการเป็นโรคปริทันต์จะไม่มีการสร้างกลับมาใหม่แม้ฟันจะได้รับการรักษารากฟันแล้วก็ตาม ดังนั้นจึงควรพิจารณาสภาวะปริทันต์ และให้พยากรณ์โรคทางปริทันต์ของฟันซี่ดังกล่าวให้ถูกต้องก่อนเริ่มต้นการรักษา
เมื่อพิจารณาพยากรณ์โรคของฟัน endo perio lesion แล้ว พบว่าภายหลังการรักษาน่าจะสามารถเก็บฟันไว้ใช้งานได้ การรักษาจะประกอบด้วย 2 ส่วน คือ การรักษารากฟัน และการรักษาทางปริทันต์ โดยลำดับของการรักษาจะแตกต่างกันเล็กน้อยตามการวินิจฉัยโรคของฟันซี่นั้นๆ ดังนี้
- Primary endodontic with secondary periodontal involvement เนื่องจากร่องลึกปริทันต์ที่เกิดขึ้น เกิดจากการเป็นทางระบายของหนองจากปลายรากฟัน การรักษาจึงควรเริ่มจากการรักษารากฟันก่อน โดยเมื่อกำจัดเชื้อโรคจากคลองรากฟันแล้ว น่าจะสามารถคาดหวังการหายของร่องลึกปริทันต์ได้
- Primary periodontal with secondary endodontic involvement
- True combined periodontal endodontic lesion สำหรับการวินิจฉัยในข้อ 2 และ 3 เนื่องจากมีทั้งโรคปริทันต์ และรอยโรคปลายรากฟัน การรักษาจะต้องทำควบคู่กันไป ทั้งการรักษารากฟันและการรักษาทางปริทันต์ และการรักษาโรคหนึ่งจะส่งผลต่อการหายของอีกโรคหนึ่งด้วย
- Concomitant endodontic periodontal lesion แม้ฟันซี่นี้จะเป็นทั้งโรคปริทันต์ และมีรอยโรคปลายรากฟัน แต่รอยโรคทั้งสองไม่ได้มีการเชื่อมต่อกัน ดังนั้นจึงสามารถรักษารากฟัน และรักษาทางปริทันต์ได้โดยไม่มีความเกี่ยวข้องกัน แต่โดยทั่วไปผู้ป่วยมักมีการปวดมาจากโรคคลองรากฟัน จึงมักให้การรักษาโรคคลองรากฟันก่อน เพื่อลดความเจ็บปวดของผู้ป่วย
ตัวอย่างรายงานผู้ป่วย
ประวัติผู้ป่วย: ผู้ป่วยชาย อายุ 45 ปี มารับการรักษาด้วยอาการเสียวฟันกรามบนด้านซ้าย (ซี่ 26) เวลาทานน้ำเย็น และเจ็บเวลากัดฟันซี่นี้ เป็นๆหายๆมานาน 2 เดือนแล้ว ผู้ป่วยสูบบุหรี่วันละ 1 ซอง มานาน 20 ปี และให้ประวัติชอบรับประทานอาหารแข็ง และมีการกัดเน้นฟันเวลาเครียด
การตรวจในช่องปาก: ตรวจพบร่องลึกปริทันต์ลึก 4-6 มิลลิเมตร โดยทั่วไปทั้งปาก พบการสบกระแทกที่ฟัน 26/37 (ภาพที่ 1)
ภาพที่ 1 แสดงลักษณะทางคลินิกของฟันซี่ 26 และ 37
ฟันซี่ 26
การตรวจทางคลินิก และภาพถ่ายรังสี
การตรวจทางคลินิก: พบร่องลึกปริทันต์ลึก 10 มิลลิเมตร ทางด้าน palatal ลักษณะเป็น broad pocket มีจุดลึกสุดที่ mid palatal และค่อยๆตื้นขึ้นมาทาง mesial และ distal เหลือลึกประมาณ 5-6 มิลลิเมตร ร่วมกับมีหินน้ำลายใต้เหงือกในปริมาณมาก พบ furcation involvement ระดับ 2 ที่ด้าน mesial พบฟันโยกระดับ 2 ไม่พบรอยผุที่ฟันซี่นี้ ตรวจความมีชีวิตของฟัน พบว่าฟันยังตอบสนองต่อ EPT
ภาพถ่ายรังสีฟัน: พบ mild horizontal bone loss ทางด้าน mesial และ distal พบ widening PDL space ร่วมกับมี periapical lesion ที่ palatal root ทำ tracing ด้วย gutta percha จากร่องลึกปริทันต์พบว่า รอยโรคไปสิ้นสุดที่บริเวณปลายรากฟัน เชื่อมต่อกับรอยโรคปลายราก (ภาพที่ 2)
ภาพที่ 2 แสดงลักษณะทางคลินิก โดยตัวเลขแสดงถึงระดับความลึกของร่องลึกปริทันต์ทางด้าน palatal ลักษณะทางภาพถ่ายรังสี และภาพถ่ายรังสีการทำ gutta percha tracing ของฟันซี่ 26 จากร่องลึกปริทันต์ทางด้าน palatal พบว่าไปสิ้นสุดที่ปลายรากฟัน
การวินิจฉัย การพยากรณ์โรค และแนวทางการรักษา
การวินิจฉัย: Primary periodontal with secondary endodontic involvement เนื่องจากลักษณะของร่องลึกปริทันต์เป็นแบบ broad pocket มีจุดที่ลึกที่สุดทางด้าน palatal และค่อยๆตื้นขึ้นมาทาง proximal ซึ่งเป็นลักษณะของรอยโรคทางปริทันต์ ฟันมีการสบกระแทก ทำให้โรคมีการลุกลามไปเร็วกว่าฟันซี่อื่นๆในช่องปาก และลุกลามไปถึงปลายรากฟัน น่าจะเป็นสาเหตุที่ทำให้ฟันตาย และมีรอยโรคปลายรากตามมา
การพยากรณ์โรค: Questionable เนื่องจากฟันมีการสูญเสียระดับการยึดเกาะของอวัยวะปริทันต์ไปมากถึงปลายรากฟัน ร่วมกับมี furcation involvement ระดับ 2 ทางด้าน mesial ฟันมีการสบกระแทก มีการโยกระดับ 2 และมีรอยโรคปลายรากเชื่อมกับรอยโรคทางปริทันต์
การรักษา: ให้การรักษาทั้งทางปริทันต์ และการรักษารากฟันควบคู่กันไป รวมถึงกรอแก้ไขการสบกระแทกที่ฟันซี่นี้ด้วย โดยในทางปริทันต์สามารถขูดหินน้ำลายและเกลารากฟันไปได้ตลอดความลึกของร่องลึกปริทันต์ เนื่องจากร่องลึกปริทันต์นี้เกิดมาจากการเป็นโรคปริทันต์
ผลการรักษา
ภายหลังการรักษารากฟัน และการแก้ไขการสบฟัน พบว่าฟันไม่มีการโยกแล้ว ร่องลึกปริทันต์ทางด้าน palatal จากเดิมลึก 10 มิลลิเมตร ลดลงเหลือ 8 มิลลิเมตร และเหลือ 4-5 มิลลิเมตรโดยรอบซี่ฟัน สอดคล้องกับผลคาดหวังของการลดลงของร่องลึกปริทันต์ภายหลังจากการขูดหินน้ำลายและเกลารากฟัน
เมื่อติดตามผล 6 เดือนภายหลังการรักษารากฟัน พบว่ามี bone fill เกิดขึ้น และไม่พบรอยโรคปลายรากแล้ว (ภาพที่ 3) อย่างไรก็ตามยังคงพบร่องลึกปริทันต์ 8 มิลลิเมตร ทางด้าน palatal ซึ่งสอดคล้องกับการวินิจฉัยที่ให้ไว้ ว่าร่องลึกปริทันต์นี้เกิดมาจากการเป็นโรคปริทันต์ การรักษารากฟันไม่สามารถทำให้มีการสร้างใหม่ของอวัยวะปริทันต์ที่ถูกทำลายไปจากการเป็นโรคปริทันต์ได้ ดังนั้นจึงมีแผนการทำศัลยกรรมปริทันต์ต่อไป
ภาพที่ 3 แสดงลักษณะทางคลินิก และลักษณะทางภาพถ่ายรังสีเปรียบเทียบก่อนและหลังการรักษาโรคปริทันต์ และการรักษารากฟัน ของฟันซี่ 26 ติดตามผลภายหลังการรักษา 6 เดือน
ฟันซี่ 37
การตรวจทางคลินิก และภาพถ่ายรังสี
การตรวจทางคลินิก: พบร่องลึกปริทันต์ลึก 15 มิลลิเมตร ทางด้าน distal ลักษณะเป็น deep narrow pocket ส่วนตำแหน่งอื่นๆรอบซี่ฟันพบร่องลึกปริทันต์ 4-6 มิลลิเมตร ร่วมกับมีหินน้ำลายใต้เหงือกในปริมาณมาก พบการโยกระดับ 1 และไม่พบรอยผุที่ฟันซี่นี้ ตรวจความมีชีวิตของฟันพบว่า ไม่ตอบสนองต่อ EPT แล้ว
ภาพถ่ายรังสี: พบ severe vertical bone loss ทางด้าน distal พบ widening PDL space ร่วมกับมี periapical lesion ที่ distal root ทำ tracing จากร่องลึกปริทันต์ พบว่ารอยโรคไปสิ้นสุดที่บริเวณปลายรากฟัน เชื่อมกับรอยโรคปลายราก (ภาพที่ 4)
ภาพที่ 4 แสดงลักษณะทางคลินิก โดยตัวเลขแสดงถึงระดับความลึกของร่องลึกปริทันต์ ลักษณะทางภาพถ่ายรังสี และภาพถ่ายรังสีการทำ tracing ของฟันซี่ 37 จากร่องลึกปริทันต์ทางด้าน distal เห็นไปสิ้นสุดที่ปลายรากฟัน
การวินิจฉัย การพยากรณ์โรค และแนวทางการรักษา
การวินิจฉัย: Primary endodontic with secondary periodontal involvement เนื่องจากลักษณะของร่องลึกปริทันต์ที่เป็น deep narrow pocket ลงไปถึงปลายรากฟัน คาดว่าน่าจะเป็นเพียงทางระบายของหนองจากพยาธิสภาพปลายรากฟัน อย่างไรก็ตามฟันซี่นี้ไม่พบมีรอยผุลึกที่น่าจะเป็นสาเหตุของการตายของฟัน จึงคาดว่าฟันน่าจะตายมาจากการมีการสบกระแทกมาเป็นเวลานาน ทั้งนี้ในผู้ป่วยรายนี้จากการตรวจพบการสบกระแทก และมีประวัติ clenching จึงให้วินิจฉัยแยกโรคเป็น cracked tooth ไว้ด้วย
การพยากรณ์โรค: Questionable เนื่องจากฟันมีการสูญเสียระดับการยึดเกาะของอวัยวะปริทันต์ไปมากถึงปลายรากฟัน ฟันมีการสบกระแทก มีการโยกระดับ 1 และมีรอยโรคปลายรากเชื่อมกับรอยโรคทางปริทันต์
การรักษา: ทำการรักษารากฟันก่อน โดยไม่มีความจำเป็นต้องขูดหินน้ำลายและเกลารากฟันลงไปตลอดความลึกของร่องลึกปริทันต์จนถึงปลายรากฟัน เนื่องจากคาดว่าเป็นเพียงทางระบายของหนองจากรอยโรคปลายราก และน่าจะสามารถหายได้ภายหลังจากกำจัดเชื้อโรคในคลองรากฟันแล้ว แต่สำหรับส่วนบนของร่องลึกปริทันต์ (5-6 มิลลิเมตร รอบซี่ฟัน) ที่พบมีหินน้ำลายใต้เหงือก สามารถขูดหินน้ำลายและเกลารากฟันได้โดยไม่ต้องรอการรักษารากฟัน
ผลการรักษา
ร่องลึกปริทันต์ทางด้าน distal จากเดิมลึก 15 มิลลิเมตร ลดเหลือ 6 มิลลิเมตร ภายใน 2 สัปดาห์หลังจากเริ่มรักษารากฟัน ซึ่งผ่านการรักษาเพียงขั้นตอนการขยายคลองรากฟันเท่านั้น ซึ่งสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรคที่ให้ไว้แต่แรก ว่าร่องลึกปริทันต์นี้เป็นเพียงทางระบายของหนองจากรอยโรคปลายรากเท่านั้น และสามารถเกิดการหายได้เองภายหลังจากกำจัดเชื้อโรคภายในคลองรากฟัน ส่วนร่องลึกปริทันต์โดยรอบซี่ฟัน ลดเหลือประมาณ 4 มิลลิเมตร ซึ่งลดลงตามความคาดหวังของการขูดหินน้ำลายและเกลารากฟัน ฟันไม่พบการโยกแล้ว เมื่อติดตามผล 6 เดือนภายหลังการรักษารากฟัน พบมี bone fill เกิดขึ้น ไม่พบรอยโรคปลายรากฟัน และไม่พบลักษณะ severe vertical bone loss ทางด้าน distal ของฟันแล้ว (ภาพที่ 5)
ภาพที่ 5 แสดงลักษณะทางคลินิก และลักษณะทางภาพถ่ายรังสีเปรียบเทียบก่อนและหลังการรักษาโรคปริทันต์ และการรักษารากฟัน ของฟันซี่ 37 ติดตามผลภายหลังการรักษา 6 เดือน
