บทความ

Immediate dentin sealing (IDS)

ผศ.ทพญ. วัชราภรณ์ คูผาสุข          

ภาควิชาทันตกรรมหัตถการและวิทยาเอ็นโดดอนต์

คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

11 พฤศจิกายน 2565

         Immediate dentin sealing (IDS) เป็นวิธีการปิดผิวเนื้อฟันภายหลังการกรอแต่งโพรงฟันก่อนการพิมพ์ปากด้วยสารยึด (adhesive) หรือสารยึดร่วมกับเรซินคอมโพสิตชนิดไหลแผ่ (flowable composite) ในการบูรณะฟันด้วยวิธีอ้อม (indirect restoration)

เหตุผลหลักในการทำ IDS เพื่อให้ ⁽¹⁾

1. สารยึดเกิดการยึดติดกับเนื้อฟันที่ได้รับการกรอแต่ไม่มีการปนเปื้อน (fresh dentin) เนื่องจากภายหลังการกรอแต่งฟันในการบูรณะด้วยวิธีอ้อม เนื้อฟันอาจถูกปนเปื้อนจากซีเมนต์ยึดชั่วคราว และจากการรั่วซึมของสารต่างๆ ภายในช่องปาก รวมทั้งแบคทีเรีย ทำให้ค่ากำลังแรงยึดกับเนื้อฟัน (dentin bond strength) ลดลงเมื่อเปรียบเทียบกับการยึดกับผิวเนื้อฟันที่ไม่มีการปนเปื้อน
2. มีการบ่มตัวของสารยึดก่อนการใส่ชิ้นงาน (pre-polymerization of the dentin bonding agent) โดยในขั้นตอนที่ปฏิบัติกันอยู่เดิมจะไม่ทำการฉายแสงสารยึดก่อนเนื่องจากการฉายแสงเพื่อให้เกิดการบ่มตัวของสารยึดในขั้นตอนการยึดด้วยซีเมนต์ไม่สามารถทำได้เพราะจะทำให้ไม่สามารถใส่ชิ้นงานได้ลงที่เนื่องจากความหนาของสารยึดซึ่งบางครั้งอาจพบหนาถึง 500 ไมครอน⁽²⁾  การไม่ฉายแสงสารยึดก่อนอาจทำให้เกิดการยุบตัวของเส้นใยคอลลาเจนในชั้นไฮบริด  (uncured dentin-resin hybrid) จากแรงขณะกดชิ้นงานลงบนฟัน ส่งผลให้ปริมาณเรซินในชั้นไฮบริดลดลง และทำให้ความแข็งแรงของชั้นไฮบริดลดลงที่อาจมีผลให้แรงยึดลดลงด้วย 

การบ่มตัวของสารยึดทันทีก่อนทำขั้นตอนของการพิมพ์ปากทำให้การยึดที่เกิดขึ้นไม่มีความเค้น (stress-free dentin bonding development) และมีผลน้อยจากแรงบดเคี้ยว (occlusal loading) เนื่องจากยังไม่มีการใส่ชิ้นงานจริง

ดังนั้น ข้อดีของการทำ IDS คือ

1. ทำให้ค่ากำลังแรงยึดระหว่างฟันกับชิ้นงานบูรณะด้วยซีเมนต์เรซินมีค่าสูงขึ้น เป็นประโยชน์ต่อการบูรณะฟันโดยเฉพาะฟันที่มีความสูงน้อย หรือมีลักษณะสอบเข้าหาด้านบดเคี้ยวมากเกินไป (excessive tapered preparation)
2. สะดวกในการเตรียมผิวฟันซึ่งมีขั้นตอนการเตรียมผิวเนื้อฟัน (dentin) และผิวเคลือบฟันที่ต่างกัน โดยการทำ IDS เป็นการเตรียมผิวเนื้อฟัน แต่การเตรียมผิวเคลือบฟัน (enamel) จะทำในขั้นตอนการยึดชิ้นงานด้วยซีเมนต์ยึด (cementation) เนื่องจากผิวเนื้อฟันถูกปิดด้วยสารเรซินแล้ว
3. ลดการเกิดอาการเสียวฟัน ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้นขณะใส่ชิ้นงานบูรณะชั่วคราว เนื่องจากเนื้อฟันมีการปิดด้วยสารยึด ทำให้ลดการเคลื่อนของของเหลว (fluid) ในท่อเนื้อฟันและลดการรั่วซึมของสารต่างๆ ภายในช่องปาก รวมทั้งแบคทีเรีย ทำให้ลดหรือป้องกันอาการเสียวฟันได้ นอกจากนี้ยังอาจไม่จำเป็นต้องฉีดยาชาให้ผู้ป่วยในขั้นตอนการยึดชิ้นงานเข้ากับฟัน (try-in) และยังช่วยลดการเกิดอาการเสียวฟันภายหลังการบูรณะ (post-op sensitivity)

การปิดพื้นผิวฟันควรใช้สารยึดที่มีวัสดุอัดแทรกเป็นส่วนประกอบ (filled resin) โดยอาจใช้สารยึดระบบ etch-and-rinse ชนิด 3 ขั้นตอน เช่น Optibond FL หรือระบบ self-etch ชนิด 2 ขั้นตอน เช่น Clearfil SE Bond หรืออาจใช้สารยึดที่ไม่มีส่วนประกอบของวัสดุอัดแทรก (unfilled resin) ร่วมกับเรซินคอมโพสิตชนิดไหลแผ่ (flowable composite) ได้เช่นกัน เพื่อให้ชั้นของเรซินมีความหนาพอโดยไม่เกิดการเผยผึ่งของเนื้อฟันในขั้นตอนการเตรียมผิวฟันก่อนการยึดด้วยซีเมนต์เรซิน ⁽³⁾

วิธีการทำ IDS ด้วยสารยึดระบบ etch-and-rinse ชนิด 3 ขั้นตอน ^(1,3-4)

1. ภายหลังการกรอแต่งโพรงฟัน ใช้กรดกัดผิวฟันตามระยะเวลาที่บริษัทกำหนด ล้างน้ำ เป่าลมเบาๆ ให้เกิดลักษณะ wet

dentin ทาสารไพรเมอร์ (primer) เป่าลมเพื่อระเหยตัวทำละลาย (solvent)

2. ทาสารยึด (adhesive) เป็นชั้นบางๆ โดยจำกัดวัสดุให้อยู่ในส่วนเนื้อฟันและไม่ครอบคลุมลงไปบนขอบฟันที่ทำการกรอแต่ง (margin of preparation) ซึ่งจะมีผลต่อความแนบสนิทของชิ้นงานกับฟัน หลังจากนั้นทำการฉายแสง
3. ทาสาร glycerin gel เช่น Air-block^®, Oxyguard^® ฯ บนผิวสารยึดที่บ่มตัวแล้วเพื่อป้องกันไม่ให้ผิวด้านบนสัมผัสกับออกซิเจนในอากาศเเละเกิดชั้น oxygen-inhibited layer ฉายแสงเพื่อให้เกิดการบ่มตัวของสารยึด หลังจากนั้นล้างน้ำเอา glycerin gel ออก
4. ขัดผิวฟันที่อีกครั้งด้วยผงขัด (pumice) เพื่อกำจัดชั้น oxygen-inhibited layer ที่อาจหลงเหลืออยู่บริเวณผิวสารยึด
5. กรณีที่ไม่ได้ทา glycerin gel ให้กำจัดส่วนของชั้น oxygen-inhibited layer ของสารยึดที่บ่มตัวแล้วด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์หรือขัดผิวสารยึดที่บ่มตัวด้วยผงขัดฟัน เนื่องจากชั้น oxygen inhibited layer จะมีผลต่อการบ่มตัวของวัสดุพิมพ์ปาก   

การเลือกวัสดุพิมพ์ปากสำหรับฟันที่ทำ IDS ควรใช้วัสดุพิมพ์ปากชนิด polyvinylsiloxane (VPS) ไม่แนะนำให้ใช้วัสดุพิมพ์ปากชนิดโพลีอีเธอร์ (polyether) เพราะ unpolymerized resin monomer ที่อาจเหลืออยู่ในสารยึดจะมีผลต่อการบ่มตัวของวัสดุแม้จะใช้ glycerin gel ร่วมกับการขัดด้วยผงขัดแล้วก็ตาม ⁽⁴⁾  

วิธีการทำ IDS ด้วยสารยึดระบบ self-etch ชนิด 2 ขั้นตอน มีวิธีการเช่นเดียวกับการใช้สารยึดระบบ etch-and -rinse ชนิด 3 ขั้นตอน แต่ไม่มีขั้นตอนการใช้กรดฟอสฟอริกกัดผิวฟัน ทุกขั้นตอนในการใช้สารยึดควรทำตามวิธีการที่บริษัทกำหนด ถ้าภายหลังการปิดผิวฟันด้วยสารยึดแล้วพบว่าขอบโพรงฟันถูกปกคลุมด้วยสารยึด ควรกรอแต่งบริเวณขอบโพรงฟันอีกครั้งก่อนทำการพิมพ์ปาก

ขั้นตอนการใส่ชิ้นงาน (cementation) ⁽¹⁾

ระยะเวลาที่ผู้ป่วยใส่ชิ้นงานบูรณะชั่วคราวไม่ควรเกิน 2 อาทิตย์ ถ้ามีความจำเป็นต้องใส่ในระยะยาวสามารถทำได้แต่ไม่ควรเกิน 12 สัปดาห์ ⁽⁵⁾ เพื่อป้องกันการดูดน้ำ (water sorption) และไม่ให้สารยึดที่ทาปิดผิวเนื้อฟันไว้สัมผัสสิ่งต่างๆ ในช่องปาก การยึดชิ้นงานเข้ากับฟันที่มีการทำ IDS ควรเตรียมผิวฟันให้หยาบโดยวิธีพ่นทราย (sandblasting) หรือใช้หัวกรอกากเพชรกรอแต่งให้มีความหยาบ แต่วิธีนี้ต้องระวังไม่กรอจนเกิดการเผยผึ่ง (expose) ของชั้นเนื้อฟันที่ทำ IDS ไว้แล้ว หลังจากนั้นใช้กรดกัดผิวฟันให้ทั่วรวมถึงส่วนเนื้อฟันที่ปิดด้วย IDSเป็นเวลา 30 วินาที ล้างน้ำ เป่าให้แห้ง ซึ่งขั้นตอนนี้ทันตแพทย์สามารถเตรียมผิวฟันให้แห้งเหมาะกับการเตรียมผิวเคลือบฟัน เนื่องจากเนื้อฟันถูกปิดไว้แล้วจากการทำ IDS หลังจากนั้นทาสารยึด เป่าลมเบาๆ โดยไม่ฉายแสง แล้วยึดชิ้นงานตามวิธีที่ปฏิบัติปกติ

สรุป การทำ IDS เพื่อปิดเนื้อฟันทันทีจะช่วยป้องกันเนื้อเยื่อใน (pulp) เเละป้องกันการรั่วซึมของแบคทีเรียรวมทั้งลดการเกิดอาการเสียวฟันภายหลังการบูรณะ นอกจากนี้ยังช่วยเพิ่มการยึดติดของชิ้นงานกับฟันด้วยซีเมนต์เรซินและลดการเกิดช่องว่างระหว่างชิ้นงานกับฟัน

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

ผศ.ทพญ.วัชราภรณ์ คูผาสุข