No. 94822

5 ข้อ 2.50 คะแนน

การจัดการรอยโรคฟันผุลึกในฟันน้ำนม (Management of deep carious lesions in primary teeth)

บทความ

การจัดการรอยโรคฟันผุลึกในฟันน้ำนม (Management of deep carious lesions in primary teeth)

อ.ดร.ทพญ. ศิวาพร หอโสภณพงษ์ และ รศ.ทพญ. ภัทรวดี ลีลาทวีวุฒิ

ภาควิชาทันตกรรมเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

 

  โรคฟันผุเป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียในช่องปากที่เกาะอยู่บนผิวฟันย่อยอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตแล้วสร้างกรดไปสลายแร่ธาตุในฟัน เมื่อถึงชั้นเนื้อฟัน ร่างกายจึงตอบสนองโดย dentine-pulp complex มีกลไกการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นหรือภยันอันตรายต่างๆ ที่มากระทำต่อฟัน (เช่น การลุกลามของรอยโรคฟันผุ, แรงกระแทก หรือการกรอแต่งฟัน) โดยการส่งสัญญาณไปกระตุ้นการสร้าง เนื้อฟันตติยภูมิ ( tertiary dentin ) เพื่อซ่อมแซมและป้องกันภยันตรายต่างๆที่จะเข้าสู่เนื้อเยื่อในฟัน (dental pulp) โดยการศึกษาพบว่ารอยโรคฟันผุที่ตื้น หรือลุกลามไปอย่างช้าๆ รวมถึงการติดเชื้อแบคทีเรียในปริมาณที่น้อย จะส่งผลให้เกิดการอักเสบเพียงเล็กน้อย เพียงพอที่ร่างกายสามารถต้านทาน ซึ่งส่งผลดีต่อขบวนการกระตุ้นให้ dentine-pulp complex ตอบสนอง1

  รอยโรคฟันผุลึก คือ ฟันผุลุกลามลึกเข้าไปถึงชั้นเนื้อฟันด้านในส่วนใกล้เนื้อเยื่อใน (inner 1/3 dentin เมื่อแบ่งชั้นเนื้อฟันออกเป็น 3 ส่วน) เมื่อประเมินจากภาพรังสี และมีโอกาสที่จะเกิดการเผยผึ่งของเนื้อเยื่อในฟัน (pulp exposure) ขึ้นได้เมื่อมีความพยายามกำจัดเนื้อฟันที่ผุออก2 การจัดการฟันผุลึกในเด็กจัดเป็นเรื่องสำคัญและท้าทายเนื่องจากผู้ป่วยเด็กมีความสามารถในการให้ความร่วมมือที่จำกัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็กที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือได้ การรักษารอยโรคฟันผุในเด็กจึงมุ่งเน้นให้ใช้เวลาในการรักษาสั้น ด้วยวิธีที่ไม่ซับซ้อน มีประสิทธิภาพ และหลีกเลี่ยงงานที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวด โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อรักษาความมีชีวิตของฟันที่ผุลึกไว้ ให้สามารถบูรณะซ่อมแซมเก็บรักษาฟันไว้ใช้งานทำหน้าที่ทั้งในการบดเคี้ยวและเป็นเครื่องมือกันช่องว่างโดยธรรมชาติ ช่วยบรรเทาความเจ็บปวดและความกังวลของผู้ป่วยเด็กในการทำฟัน รวมทั้งสร้างทัศนะคติที่ดีต่อการรักษาทางทันตกรรมให้เกิดขึ้นทั้งแก่เด็กและผู้ปกครอง

  ปัจจุบันการคงความมีชีวิตของฟัน หรือการคงสภาพเนื้อเยื่อในฟันไว้ให้เกิดการสร้างเนื้อฟันตติยภูมิขึ้นมาซ่อมแซมและเสริมสร้างความแข็งแรงป้องกันภยันตรายที่มุ่งตรงต่อเนื้อเยื่อในฟัน ได้รับการยอมรับว่ามีประสิทธิภาพ โอกาสสำเร็จสูงถึงร้อยละ 903,4 ตราบเท่าที่มีการผนึกที่ดีของวัสดุบูรณะตัวฟัน (coronal tight seal) ช่วยลดโอกาสเกิดเนื้อเยื่อในเผยผึ่งได้ถึงร้อยละ 775 จึงลดความจำเป็นในการรักษาพัลพ์โพโตมี (pulpotomy) และพัลพ์เพคโตมี (pulpectomy) ลง

  การจัดการรอยโรคฟันผุลึกนั้น ปัจจัยสำคัญเบื้องต้นคือการวินิจฉัยโรคอย่างถูกต้องแม่นยำ ทันตแพทย์ควรที่จะทำการวินิจฉัยโรคของฟันซี่นั้นๆเสียก่อน โดยวิธีที่กล่าวมาข้างต้นนี้ จะสามารถใช้รักษาได้เฉพาะฟันที่มีการวินิจฉัยได้เป็นรอยโรคฟันผุ หรือ เนื้อเยื่อในโพรงฟันอักเสบชั่วคราว (reversible pulpitis) โดยไม่มีและไม่เคยมีอาการของการอักเสบถาวรของเนื้อเยื่อโพรงประสาทฟัน (irreversible pulpitis) เหงือกบวมหนอง รูเปิดระบายหนอง (fistula opening) หรือพยาธิสภาพของเนื้อเยื่อบริเวณรอบรากฟัน

วิธีจัดการรอยโรคฟันผุลึกสามารถแบ่งได้เป็น 3 วิธีดังนี้

  1. การไม่กำจัดเนื้อฟันผุออก (No carious tissue removal)
  2. การเลือกกำจัดเนื้อฟันผุออกบางส่วน (Selective carious tissue removal)
  3. การกำจัดเนื้อฟันผุออกทั้งหมด (Complete carious tissue removal)

 

  1. การไม่กำจัดเนื้อฟันผุออก (No carious tissue removal)

  ในฟันน้ำนมที่ผุลึก วิธีการรักษาโดยไม่กำจัดเนื้อฟันที่ผุออกและยังสามารถบูรณะฟันให้กลับมาใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพและเป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปคือวิธีการรักษาของ Hall (Hall technique)6 วิธีของ Hall เป็นการใช้ครอบฟัน stainless steel crown (SSC) ที่มีขนาดใหญ่กว่าตัวฟันเล็กน้อย ครอบยึดลงไปบนตัวฟันที่ผุโดยตรง โดยไม่มีการกำจัดเอาเนื้อฟันที่ฟันผุออก ไม่มีการกรอแต่งฟันใดๆ จึงไม่มีความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาชาเฉพาะที่ โดยช่วงแรกหลังใส่ครอบฟัน การสบฟันของผู้ป่วยจะสูงเล็กน้อย แต่การศึกษาติดตามระยะยาวพบว่าเด็กสามารถปรับตัวได้ดี ไม่มีปัญหาการบดเคี้ยว และการสบฟันจะกลับมาเป็นปกติภายใน 2-3 สัปดาห์หลังการรักษา7 หรืออาจเป็นระยะเวลาเป็นเดือน หลักการของ Hall technique คือการผนึกแนบสนิทกับผิวฟัน (peripheral seal) ด้วยซีเมนต์ยึดครอบฟันปิดกั้นไม่ให้คราบจุลินทรีย์ซึ่งเป็นอาหารของแบคทีเรียเข้ามาสะสมในบริเวณรอยโรคฟันผุ เมื่อเชื้อแบคทีเรียขาดสารอาหารจึงหยุดการเจริญเติบโตและลดจำนวนลงในที่สุด การลุกลามของรอยโรคจึงไม่เกิดขึ้น3                                                       

โดยผลสำเร็จของการรักษาด้วยวิธีของ Hall นั้นพบว่าสูงกว่าร้อยละ 90 และพบว่าผลสำเร็จไม่แตกต่างจากการรักษาโดยการกำจัดเอาส่วนที่ผุออกก่อนการกรอแต่งฟันและบูรณะด้วยครอบฟันด้วยวิธีดั้งเดิม3,8

  1. การเลือกกำจัดเนื้อฟันผุออกบางส่วน (Selective carious tissue removal)

  วิธีนี้เป็นการกำจัดเอาเนื้อฟันที่ผุออกบางส่วนเท่านั้น โดยเหลือเนื้อฟันผุบริเวณที่อยู่ใกล้กับเนื้อเยื่อในทิ้งไว้ เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดการเผยผึ่งของเนื้อเยื่อใน วิธีรักษานี้จะเน้นการกำจัดฟันผุบริเวณรอบนอกของโพรงฟันผุ ส่วนเคลือบฟันและเนื้อฟันใกล้รอยต่อกับเคลือบฟันให้สะอาด โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณรอยต่อระหว่างตัวฟันและวัสดุบูรณะ เนื้อฟันและผิวฟันบริเวณดังกล่าวควรเป็นลักษณะสะอาดแข็งไม่มีรอยผุ (sound dentine & sound enamel) มีความหนาเพียงพอเพื่อให้เกิดการยึดที่ดี แข็งแรง และแนบสนิทของวัสดุบูรณะและผิวฟัน ป้องกันการรั่วซึมและความล้มเหลวของวัสดุบูรณะฟัน ซึ่งอาจนำไปสู่การติดเชื้อและเกิดรอยโรคฟันผุซ้ำ ส่วนการกำจัดฟันผุบริเวณที่อยู่ใกล้กับเนื้อเยื่อในนั้น สามารถเลือกกำจัดรอยผุออกได้หลายระดับขึ้นอยู่กับความลึกของรอยโรคถึงระยะห่างจากเนื้อเยื่อใน โดยควรกำจัดให้มากที่สุดโดยที่ไม่เสี่ยงต่อการเกิดเนื้อเยื่อในเผยผึ่ง อาจกำจัดจนเหลือเนื้อฟันที่มีลักษณะค่อนข้างแข็ง (firm dentine) หรือเนื้อฟันที่มีลักษณะนิ่ม (soft dentine) ก็ได้ หากการกำจัดมากกว่านั้นจะทำให้เกิดเนื้อเยื่อในเผยผึ่ง วิธีนี้อาจพิจารณาทำได้โดยไม่ต้องใช้ยาชาเฉพาะที่เช่นเดียวกับการอุดฟันทั่วไป หลังจากนั้นจึงทำการบูรณะด้วยวัสดุอุดฟันที่มีคุณสมบัติยึดติดแน่นกับเคลือบฟันและเนื้อฟันและผนึกได้ดีไม่รั่วซึม หรือทำครอบฟัน2 การรักษาโดยวิธีดังกล่าวพบว่ามีผลสำเร็จของการรักษาที่สูงโดยความสำเร็จเฉลี่ยของการรักษาด้วยวิธีนี้จะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 80-904,9

  1. การกำจัดเนื้อฟันผุออกทั้งหมด (Complete carious tissue removal)

  วิธีนี้เป็นการกำจัดเอาเนื้อฟันผุทั้งบริเวณรอบนอกโพรงฟันผุและบริเวณที่ใกล้กับเนื้อเยื่อในออกทั้งหมด โดยกำจัดเนื้อฟันที่ผุออกจนเหลือเนื้อฟันที่มีลักษณะแข็ง (hard dentine) โดยจากการศึกษาพบว่าวิธีกำจัดเอาเนื้อฟันที่ผุออกทั้งหมดนี้ก่อให้เกิดการเผยผึ่งของเนื้อเยื่อในได้สูงกว่าวิธีการเลือกกำจัดเอาเนื้อฟันที่ผุออกบางส่วนอย่างมีนัยสำคัญ5 วิธีนี้จึงไม่เหมาะสมและมักไม่ได้รับการแนะนำให้ใช้ในการรักษาฟันที่มีรอยโรคผุลึก2 อย่างไรก็ตามหากการกำจัดเอาเนื้อฟันที่ผุออกจนหมดก่อให้เกิดการเผยผึ่งของเนื้อเยื่อในขนาดเล็กๆ (pin point exposure, ขนาด < 1มิลลิเมตร) การศึกษาพบว่าการปิดทับเนื้อเยื่อในโดยตรง (direct pulp capping) ด้วยวัสดุชนิดมิเนอรัลไตรออกไซด์แอกกรีเกตหรือเอ็มทีเอ (Mineral Trioxide Aggregate: MTA) ให้ผลสำเร็จของการรักษาอยู่ที่ร้อยละ 90-100 ในขณะที่วัสดุชนิดแคลเซียมไฮดรอกไซด์ (Calcium hydroxide) จะให้ผลการรักษาที่ไม่แน่นนอนและมีโอกาสเกิดการละลายตัวภายใน (internal resorption) ของเนื้อเยื่อในฟันได้สูงกว่า10,11

  จากวิธีการจัดการรอยโรคฟันผุที่กล่าวมาข้างต้นนั้น อาศัยหลักการสำคัญที่ส่งผลให้การรักษารอยโรคฟันผุลึกประสบความสำเร็จคือการที่รอยต่อของวัสดุบูรณะหรือรอยต่อบริเวณขอบของครอบฟันมีความแข็งแรงแนบสนิทกับผิวฟันเพื่อป้องกันการรั่วซึมและความล้มเหลวของวัสดุบูรณะฟัน หลังจากจำกัดปริมาณเชื้อแบคทีเรียลงจนเหลือเชื้อในปริมาณที่น้อยแล้วนั้น จะทำให้การอักเสบลดลงอยู่ในระดับต่ำเพียงพอที่ร่างกายสามารถต้านทานได้ และส่งผลไปช่วยกระตุ้นกลไกการสร้างเนื้อฟันตติยภูมิขึ้นเพื่อซ่อมแซมและป้องกันเชื้อโรคที่จะมาทำอันตรายต่อเนื้อเยื่อในฟันต่อไป

เอกสารอ้างอิง

เอกสารอ้างอิง

1.          Cooper PR, Holder MJ, Smith AJ. Inflammation and regeneration in the dentin-pulp complex: a

double-edged sword. J Endod. 2014;40:S46-51.

2.          Innes NP, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, et al. Managing carious

lesions: consensus recommendations on terminology. Adv Dent Res. 2016;28:49-57.

3.          Badar SB, Tabassum S, Khan FR, Ghafoor R. Effectiveness of Hall technique for primary carious

molars: a systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pediatr Dent. 2019;12:445-52.

4.          Nair M, Gurunathan D. Clinical and Radiographic Outcomes of calcium hydroxide vs other agents in

indirect pulp capping of primary teeth: a systematic review. Int J Clin Pediatr Dent. 2019;12:437-44.

5.          Schwendicke F, Walsh T, Lamont T, Al-Yaseen W, Bjørndal L, Clarkson JE, et al. Interventions for

treating cavitated or dentine carious lesions. Cochrane Database Syst Rev. 2021;7:Cd013039.

6.          Clark W, Geneser M, Owais A, Kanellis M, Qian F. Success rates of Hall technique crowns in

primary molars: a retrospective pilot study. Gen Dent. 2017;65:32-5.

7.          Innes N, Evans D, Hall N. The Hall Technique for managing carious primary molars. Dent Update.

2009;36:472-4, 477-8.

8.          Ludwig KH, Fontana M, Vinson LA, Platt JA, Dean JA. The success of stainless steel crowns placed

with the Hall technique: a retrospective study. J Am Dent Assoc. 2014;145:1248-53.

9.          Casagrande L, Falster CA, Di Hipolito V, De Góes MF, Straffon LH, Nör JE, et al. Effect of adhesive

restorations over incomplete dentin caries removal: 5-year follow-up study in primary teeth. J Dent Child

(Chic). 2009;76:117-22.

10.        Garrocho-Rangel A, Esparza-Villalpando V, Pozos-Guillen A. Outcomes of direct pulp capping in

vital primary teeth with cariously and non-cariously exposed pulp: a systematic review. Int J Paediatr Dent.

2020;30:536-46.

11.        Canoğlu E, Güngör CH, Uysal S. Direct pulp capping of primary molars with calcium hydroxide or

MTA following hemorrhage control with different medicaments: randomized clinical trial. Pediatr Dent.

             2022;44:167-73.

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

อ.ดร.ทพญ.ศิวาพร หอโสภณพงษ์, รศ.ทพญ. ภัทรวดี ลีลาทวีวุฒิ

แบบทดสอบ