บทความ
นิยาม Social determinants of health
องค์การอนามัยโลก ได้ให้คำนิยาม ตัวกำหนดสุขภาพทางสังคม (Social Determinants of Health) ว่าเป็นปัจจัยที่มีผลต่อสุขภาพของผู้คนที่นอกเหนือไปจากเรื่องทางการแ พทย์ แต่เกี่ยวข้องกับบริบททางสังคมที่แวดล้อมคนคนนั้น เช่น สภาพแวดล้อมที่บุคคลเกิด เติบโต ทำงาน ดำรงชีวิต จนถึงระบบต่างๆ ที่กำหนดเงื่อนไขในชีวิตประจำวัน เช่นระบบเศรษฐกิจ บรรทัดฐานทางสังคม นโยบายและระบบการเมือง การศึกษา การงานอาชีพ เป็นต้น ปัจจัยเหล่านี้มีส่งผลต่อความไม่เท่าเทียมทางสุขภาพ ทั้งในแง่การเจ็บป่วยและการเข้าถึงบริการสุขภาพ1
การศึกษาเกี่ยวกับตัวกำหนดสุขภาพทางสังคมที่มีผลต่อช่องปาก ชี้ว่าโรคในช่องปาก เช่น โรคฟันผุ โรคปริทันต์ มะเร็งช่องปาก และการสูญเสียฟัน แม้จะมาจากพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากของแต่ละบุคคลก็จริง แต่พฤติกรรมของบุคคลนั้นๆ ได้รับอิทธิพลจากปัจจัยเชิงโครงสร้างที่แวดล้อมอยู่ เช่น การศึกษา รายได้ สภาพแวดล้อม ความเป็นอยู่ ระดับทางสังคม การเข้าถึงอุปกรณ์และความรู้ในการดูแลตนเอง ซึ่งปัจจัยเชิงโครงสร้างเหล่านี้เป็นตัวกำหนดพฤติกรรมและการเข้าถึงบ ริการของบุคคลอีกชั้นหนึ่ง2
ตัวกำหนดสุขภาพทางสังคม อาจแบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม
ได้แก่ วัฒนธรรม สิ่งแวดล้อม และสถานะทางเศรษฐกิจและสังคม 3 ตัวกำหนดทางวัฒนธรรม หมายถึงความเชื่อและทัศนคติของคนในสังคม ค่านิยม รสนิยม และการยอมรับจากกลุ่มเพื่อน ทำให้ผู้ที่อยู่ในสังคมนั้นๆมีแนวโน้มจะมีพฤติกรรมตามวัฒนธรรมของก ลุ่ม เช่น การดื่มน้ำอัดลมของคนหนุ่มสาว ตัวกำหนดทางสิ่งแวดล้อม หมายถึงปัจจัยทางกายภาพ เช่นภูมิประเทศ ที่ทำงาน โรงเรียน ร้านขายขนมและเครื่องดื่ม รวมทั้งระบบบริการก็จัดเป็นสิ่งแวดล้อมประการหนึ่ง ปัจจัยแวดล้อมที่เข้าถึง “ง่าย” หรือ “ยาก” จะส่งผลต่อพฤติกรรมของคน เช่น การกักตัวในช่วงแพร่ระบาดของโควิด 19 บ้านที่มีขนมหวานเก็บไว้ในบ้านแยะ เด็กก็จะกินขนมมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ 4 หรือผู้ที่อยู่ใกล้โรงพยาบาล จะมารับบริการมากกว่าและบ่อยกว่าผู้ที่อยู่ไกลโรงพยาบาล เด็กที่เรียนในโรงเรียนจำหน่ายน้ำอัดลม จะดื่มน้ำอัดลมเฉลี่ยต่อวันมากกว่าเด็กที่อยู่โรงเรียนไม่ขายน้ำอัดลม เป็นต้น ส่วนเรื่อง สถานะทางเศรษฐกิจและสังคม มีการศึกษาจำนวนมากพบว่า การศึกษา รายได้ อาชีพ มีความสัมพันธ์กับอัตราการเกิดโรคฟันผุของผู้ใหญ่ 5 , 6 และเด็ก 7 และสถานะทางเศรษฐกิจและสังคม มีอิทธิพลต่อโรคปริทันต์ 8 และมะเร็งช่องปาก 9 เช่นเดียวกัน
ความเข้าใจถึงตัวกำหนดสุขภาพทางสังคมที่มีผลต่อช่องปาก
ให้ประโยชน์อะไร การเข้าใจถึงอิทธิพลของตัวกำหนดสุขภาพทางสังคม ทำให้เห็นความซับซ้อนของปัญหาที่จะต้องมีมาตรการหลายระดับใ นการดูแลสุขภาพประชาชน ทำให้ตระหนักว่า การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อให้มีสุขภาพดี ไม่อาจเกิดได้จากการให้ความรู้เพียงอย่างเดียว แต่ต้องส่งเสริมให้มีสภาพแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อพฤติกรรมสุขภาพที่ดี ด้วย เช่นเมื่อให้ความรู้ว่าควรแปรงฟันด้วยยาสีฟันมีฟลูออไรด์ 1,500 ppm ก็ต้องมีนโยบายกำหนดให้ยาสีฟันสามารถเติมฟลูออไรด์ได้ 1,500 ppm และส่งเสริมให้มีการจำหน่ายอย่างทั่วถึงในราคาเป็นธรรม อาจต้องสื่อสารสร้างกระแสเพื่อให้สังคมมีค่านิยมในการเลือกใช้ยาสีฟัน ที่มีฟลูออไรด์ เป็นต้น อีกตัวอย่างหนึ่งของตัวกำหนดสุขภาพทางสังคม คือเรื่องการตลาดอาหารและเครื่องดื่มไม่มีแอลกอฮอล์ที่ส่งผลกระท บต่อสุขภาพเด็ก มีการศึกษาจำนวนมากที่บ่งชี้ว่าการตลาดอาหารในกลุ่มพวกขนมและเค รื่องดื่มที่มีไขมัน น้ำตาล และโซเดียมสูง (High fat sugar salt: HFSS) กระตุ้นให้เด็กบริโภคอาหารเหล่านี้เพิ่มมากขึ้น ได้รับปริมาณพลังงานโดยรวมเพิ่มขึ้น ส่งผลต่อภาวะอ้วนและ NCDs และแน่นอนว่าส่งผลต่อสุขภาพช่องปากด้วย ประเทศทั่วโลกต่างก็ประสบปัญหาเช่นเดียวกัน เด็กจะเผชิญกับการตลาดอาหารในรูปแบบต่างๆเช่น การโฆษณาทางโทรทัศน์หรืออินเตอร์เน็ตที่กระตุ้นความสนใจ การเป็นสปอนเซอร์โฆษณาเครื่องดื่มในสนามกีฬา ให้เป็นของขวัญหรือรางวัลในกิจกรรมโรงเรียนฯลฯ ด้วยเทคนิคการตลาดที่ซับซ้อน ชักจูงให้เด็กชื่นชอบและมีความภักดีในผลิตภัณฑ์ จึงเกิดการบริโภคอาหาร HFSS เพิ่มมากขึ้น ปัญหาดังกล่าวเป็นเรื่องเชิงโครงสร้าง การให้ความรู้เพียงอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอที่จะทำให้เด็กและผู้ปกครอง ต้านทานต่อแรงกระตุ้นเพื่อให้มีพฤติกรรมการบริโภคที่ดีได้
ด้วยเหตุนี้ องค์การอนามัยโลกจึงออกแนะนำตั้งแต่ปี 2010 ปรับปรุงใหม่ปี 2023 10 ให้ทุกประเทศมีนโยบายที่เข้มงวดขึ้นเพื่อคุ้มครองเด็กจากผลกระทบขอ งการทำการตลาดอาหาร* โดยแนะนำให้ประเทศสมาชิกใช้นโยบายภาคบังคับที่ครอบคลุม เพื่อสร้างสภาวะแวดล้อมที่ดีในการบริโภคอาหาร เช่นควบคุมการตลาดทุกรูปแบบในโรงเรียน ควบคุมโฆษณาในรายการโทรทัศน์สำหรับเด็ก มีคำเตือน เป็นต้น *
นโยบายนี้หมายถึงมาตรการทั้งหมดในการควบคุมการตลาดที่ถึงตัวเด็ก (exposure) ไม่ว่าจะเป็นเครื่องมือทางกฎหมายภาคบังคับ หรือมาตรการโดยสมัครใจ (เช่น การกำหนดเป็นมาตรฐาน) หรือมาตรการที่ภาคอุตสาหกรรมอาหารดำเนินการควบคุมกันเองเพื่อจำ กัดการตลาด (เช่น กำหนดหลักปฏิบัติความรับผิดชอบที่เป็นข้อตกลงสำหรับทุกบริษัท)
ความเข้าใจตัวกำหนดสุขภาพทางสังคม จะทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างหมอกับผู้ป่วยเป็นไปในทิศทางบวก การตำหนิติเตียนคนไข้ (victim blaming)จะไม่เกิดขึ้น ช่วยทำให้การจัดบริการมีความเป็นธรรมและลดความเหลื่อมล้ำ เช่นจัดลำดับให้กลุ่มด้อยโอกาสกว่า ได้เข้าถึงบริการได้ง่ายกว่า ที่สำคัญจะต้องเพิ่มบทบาทด้านการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคม ากขึ้น โดยทำงานทั้งในระดับต้นน้ำ (Up-stream) ได้แก่งานเชิงนโยบาย ระดับกลางน้ำ (Mid-stream) ได้แก่การสื่อสารรณรงค์ในวงกว้าง ควบคู่ไปกับระดับปลายน้ำ (Down-stream) ได้แก่การให้ความรู้ การป้องกัน และให้การรักษาระดับบุคคล