No. 66708

5 ข้อ 3.00 คะแนน

ความจำเป็นของ keratinized tissue รอบรากเทียม

บทความ

ความจำเป็นของ keratinized tissue รอบรากเทียม

Keratinized tissue หรือ keratinized gingiva มักใช้กันสับสนกับคำว่า attached gingiva ซึ่งมีความคล้ายคลึงกันแต่ไม่เหมือนกัน โดย attached gingiva หมายถึงส่วนของเหงือกที่เป็น keratinized tissue ที่ยึดติดกับเยื่อหุ้มกระดูกด้านล่าง จึงมีระยะเท่ากับความกว้างของ Keratinized gingiva (ระยะจากขอบเหงือกถึง mocogingival junction) ลบระยะของ free gingiva ซึ่งเท่ากับความลึกของร่องเหงือก (sulcus depth) ดังรูปที่ 1

รูปที่ 1: แสดงความกว้างของ Keratinized gingiva เท่ากับความกว้างของ attached gingival (AG) บวกกับความกว้างของ free gingiva (FG)  (AM = alveolar mucosa)

ในฟันธรรมชาติ keratinized tissue อาจไม่จำเป็นต่อการมีสุขภาพของอวัยวะปริทันต์ที่ดีเสมอไป ถ้าผู้ป่วยสามารถดูแลทำความสะอาดได้ดี แต่จากหลักฐานการศึกษาของ Stetler และ Bissada (1987) พบว่าการบูรณะฟันที่มีขอบวัสดุลงไปใต้เหงือก การมี Keratinized tissue รอบฟันซี่ดังกล่าวมากกว่า 2 มิลลิเมตร จะช่วยลดการอักเสบของเหงือกรอบๆ ฟันที่ได้รับการบูรณะได้มากกว่าฟันที่มี keratinized tissue น้อยกว่า 2 มิลลิเมตร เนื่องจากคุณสมบัติของเนื้อเยื่อที่มีลักษณะแน่นแข็ง สามารถทนต่อการระคายเคืองของขอบวัสดุ ต้านต่อแรงที่เกิดขึ้นจากการบดเคี้ยวและการแปรงฟัน รวมถึงต้านต่อการอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียไม่ให้ลุกลามลงไปเนื้อเยื่อด้านล่างได้ดีกว่า alveolar mucosa ซึ่งเคลื่อนไหวได้ตามแรงดึงของกล้ามเนื้อเมื่อมีการขยับของริมฝีปากและแก้ม

เมื่อมีการพัฒนาการใส่รากเทียมเพื่อทดแทนฟันธรรมชาติที่สูญเสียไป ในระยะเริ่มแรกเป็นการใส่รากเทียมเพื่อรองรับการใส่ฟันปลอมทั้งปาก ความสำเร็จของรากเทียมถูกมุ่งเน้นไปในเรื่องการเกิดการยึดติดของกระดูกกับรากเทียม เพื่อให้การใส่ฟันปลอมมีประสิทธิภาพมากขึ้นเป็นสำคัญ แต่เมื่อการใส่รากเทียมเพื่อรองรับฟันปลอมบางส่วน หรือทดแทนฟันธรรมชาติเพียงซี่เดียวถูกพัฒนามากขึ้น การให้ความสำคัญกับเนื้อเยื่ออ่อนรอบรากเทียมเป็นสิ่งจำเป็นมากขึ้น เนื่องจากเป็นตำแหน่งที่เป็นปราการด่านแรกในการป้องกันการอักเสบของเนื้อเยื่อรอบรากเทียม จากเชื้อแบคทีเรียในฟันธรรมชาติที่เหลืออยู่ในช่องปาก อันจะนำไปสู่การละลายตัวของกระดูกรอบรากเทียม เป็นผลให้เกิดความล้มเหลวในระยะยาวของการใส่รากเทียมตามมา  เนื้อเยื่ออ่อนรอบรากเทียมถึงแม้จะมีความคล้ายคลึงกับฟันธรรมชาติมาก แต่ความแข็งแรงในการยึดเกาะของเหงือกกับผิวรากเทียมที่อ่อนแอกว่า ปริมาณเซลล์และเส้นเลือดที่น้อยกว่า ทำให้เนื้อเยื่ออ่อนรอบรากเทียมมีแนวโน้มจะเกิดการอักเสบและถูกทำลายได้ง่ายกว่าฟันธรรมชาติ การมี seal ของเนื้อเยื่ออ่อนรอบรากเทียมที่ดีและแข็งแรงจึงน่าจะมีความสำคัญต่อความสำเร็จในระยะยาวของรากเทียม เนื้อเยื่ออ่อนที่มีลักษณะเป็น keratinized tissue พบว่าจะมีความหนาและรัดแน่นมากกว่า ทำให้เกิด seal รอบรากเทียมที่แข็งแรงกว่าส่วนของ alveolar mucosa ที่มีลักษณะเป็น non-keratinized tissue

คำถามจึงเกิดตามมาว่าการมี keratinized tissue รอบรากเทียม มีความจำเป็นหรือไม่ อย่างไร ? ถึงแม้ว่าผลจากการศึกษาในระยะยาวของรากเทียมหลายๆ ระบบ พบว่าการมีหรือไม่มี keratinized tissue รอบรากเทียม ไม่ได้มีผลต่อการคงอยู่ในระยะยาว (survival rate) ของรากเทียมแต่อย่างใด แต่เมื่อพิจารณาจากปัจจัยหลายอย่างพบว่าการมี seal ที่ดีจากเหงือกที่เป็น keratinized tissue จะช่วยลดปัญหาที่อาจเกิดขึ้นกับเนื้อเยื่ออ่อนหลังการใส่รากเทียมในระยะยาว เพราะการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นหลังจากรากเทียมใช้งานไปแล้ว เช่นการแก้ไขเหงือกร่น หรือการรักษาเพื่อเสริมสร้างกระดูกที่สูญเสียไปจากการอักเสบ (regenerative therapy) พบว่าได้ผลสำเร็จในระดับที่ต่ำเมื่อเทียบกับปัญหาเดียวกันที่เกิดกับฟันธรรมชาติ เนื่องจากเนื้อเยื่อเหงือกรอบรากเทียมที่มีเซลล์และเส้นเลือดมาเลี้ยงน้อยกว่า รวมทั้งการทำความสะอาดรอบรากเทียมด้วย oral hygiene aids ต่างๆ สามารถเกิดประสิทธิภาพมากกว่าถ้ารากเทียมมี keratinized tissue ล้อมรอบ เนื่องจากเป็นเนื้อเยื่อที่ต้านต่อการทำความสะอาดได้ดีกว่า (ดังรูปที่ 2)

รูปที่ 2: แสดงความแตกต่างของสภาพเยื่อเมือกรอบรากเทียมที่มี keratinized tissue เพียงพอ ทำให้การดูแลทำความสะอาดมีประสิทธิภาพ ต้านทานต่อการอักเสบได้ดี (ภาพซ้าย) และเยื่อเมือกรอบรากเทียมที่ไม่มี keratinized tissue ซึ่งเคลื่อนไหวได้ ยากต่อการทำความสะอาด และเกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนได้ง่าย (ภาพขวา)

ดังนั้นการเตรียมเนื้อเยื่ออ่อนให้พร้อมสำหรับการมีสุขภาพที่ดีของเหงือกรอบรากเทียม ย่อมมีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนกว่าการเตรียมเนื้อเยื่อแข็งหรือกระดูกให้เพียงพอสำหรับการใส่รากเทียม นอกจากนี้การใส่รากเทียมในปัจจุบันนอกจากจะเน้นเรื่องการใช้งานของรากเทียมที่ดีแล้ว การใส่รากเทียมจำเป็นต้องคำนึงเรื่องความสวยงามด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใส่เพื่อทดแทนการสูญเสียฟันหน้า การไม่มี keratinized tissue ย่อมทำให้ส่วนของขอบเหงือกรอบรากเทียมเป็น alveolar mucosa ซึ่งมีสีแดงเข้มกว่าเนื้อเยื่อเหงือกข้างเคียง ก่อให้เกิดปัญหาด้านความสวยงาม ถึงแม้รากเทียมจะยังคงอยู่ในปาก แต่ย่อมไม่บรรลุผลในเรื่องความสำเร็จของรากเทียมในแง่ของความสวยงาม  นอกจากนี้ยังมีการศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงข้อดีของการมี keratinized tissue รอบรากเทียมอีกมากมายเช่น การศึกษาในสัตว์ทดลองของ Warrer และคณะ (1995) พบว่ารอบรากเทียมที่ไม่มี keratinized tissue จะมีการอักเสบของเหงือก และมี attachment loss มากกว่ารอบรากเทียมที่มี keratinized tissue หรือการศึกษาของ Block และ Kent (1990) ที่ศึกษาปัจจัยทั้งเนื้อเยื่ออ่อนและแข็งที่มีผลต่อความล้มเหลวของรากเทียม พบว่าใน posterior mandible การพยามยามเก็บส่วนของ keratinized gingiva ไว้ มีความสัมพันธ์อย่างมาก (strong correlation) กับการมีสุขภาพของอวัยวะรอบรากเทียมที่ดี ทำให้ลดอัตราความล้มเหลวของรากเทียมลงได้ Adell และคณะ (1986) พบว่าเมื่อมีการ expose ของ cover screw ระหว่างรอ second stage surgery เพื่อต่อ healing abutment ในการฝังรากเทียมชนิด two-stage เหงือกที่มีลักษณะเป็น attached mucosa จะสามารถต้านต่อการขยับของเนื้อเยื่อบริเวณดังกล่าว เมื่อมี trauma ต่อเนื้อเยื่ออ่อนเกิดขึ้น

นอกจากนี้ Ono และคณะ (1998) กล่าวว่าการมี keratinized tissue รอบรากเทียมทำให้เกิดประโยชน์ในการทำงานหลายอย่างด้านรากเทียม ทั้งต่อทันตแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด ทันตแพทย์ผู้ทำการบูรณะ รวมทั้งตัวผู้ป่วยด้วย เช่นการจัดการกับ flap ในขณะผ่าตัด หรือการพิมพ์ปากทำได้ง่ายขึ้น ระดับของขอบเหงือกมีความคงที่ในระยะยาวมากกว่า ง่ายต่อการใช้เครื่องมือการทำความสะอาดทั้งโดยทันตแพทย์และผู้ป่วยเอง โดยเสนอแนะให้มี keratinized gingiva อย่างน้อย 5 มิลลิเมตรสำหรับรากเทียม โดยประเมินความกว้างของ keratinized gingiva ก่อนการฝังรากเทียม ว่าจำเป็นต้องทำ  free gingival graft เพื่อเพิ่มความกว้างก่อนการฝังรากเทียมในกรณีที่มี keratinized gingiva ไม่เพียงพอ หรือสามารถใช้เทคนิค apically positioned flap เพื่อเลื่อน keratinized gingiva ที่มีอยู่บ้างให้ลงมาอยู่ในระดับที่ต้องการ ซึ่งสามารถทำได้ในหลายช่วงของการทำผ่าตัด ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปริมาณและตำแหน่งของ keratinized gingiva ที่มีอยู่เดิม

สรุป : แม้ว่าการเกิดการยึดติดของรากเทียมกับกระดูกจะเป็นเป้าหมายหลักที่แสดงถึงความสำเร็จของการใส่รากเทียมก็ตาม การคำนึงถึงสภาพของเนื้อเยื่ออ่อนรอบรากเทียมได้รับความสนใจมากขึ้น เมื่อปัจจัยเรื่องความสวยงามเป็นอีกหนึ่งเป้าหมายที่สำคัญของการใส่รากเทียมในยุคปัจจุบันที่ใช้ทดแทนการสูญเสียฟันบางส่วนโดยเฉพาะในฟันหน้า รวมทั้งการดูแลอวัยวะรอบรากเทียมให้คงสุขภาพที่ดีอยู่เสมอ ด้วยการใช้เครื่องมือสำหรับดูแลอนามัยช่องปากอย่างมีประสิทธิภาพ จะช่วยป้องกันการอักเสบของเยื่อเมือกรอบรากเทียม อันเป็นผลให้ลดอัตราความล้มเหลวของรากเทียมในระยะยาวได้ด้วย ดังนั้นการทำให้สภาพเนื้อเยื่ออ่อนรอบรากเทียมมี keratinized tissue ที่เพียงพอ จึงมีความจำเป็นต่อความสำเร็จของการใส่รากเทียมทั้งในแง่ของการใช้งานและความสวยงาม รวมถึงสามารถคงสภาพของอวัยวะรอบรากเทียมในระยะยาวให้มีสุขภาพที่ดีอยู่เสมอ แม้จะไม่มีผลต่อการคงอยู่ในระยะยาวของรากเทียมก็ตาม

เอกสารอ้างอิง

  1. Stetler KJ, Bissada NF. Significance of the width of keratinized gingival on the periodontal status of teeth with submarginal restorations. J Periodontol 1987; 58: 696-700.
  2. Ono Y, Nevins M and Cappetta EG.  The need for keratinized tissue for implants. In Implant therapy: Clinical approaches and evidence of success Vol.2, Quintessence, Chicago, 1998, pp.227-237.
  3. Warrer K, et al. Plaque-induced peri-implantitis in the presence or absence of keratinized mucosa: An experimental study in monkeys. Clin Oral Implants Res 1995;6:131.
  4. Block MS, Kent JN. Factors associated with soft and hard tissue compromise of endosseous implants. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: 1153-1160.
  5. Adell R, et al. Marginal tissue reactions at osseintegrated titanium fixtures. (I) A 3-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1986; 15: 39-52.

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

ผศ.ทพญ.อรวรรณ จรัสกุลางกูร

แบบทดสอบ