บทความ
การระบุตำแหน่งวัตถุในบริเวณขากรรไกร (Localization)
ภาพรังสี 2 มิติโดยทั่วไป มีข้อจำกัด คือ ไม่สามารถระบุตำแหน่งของวัตถุนั้นๆ ในมิติลึกได้ ซึ่งวัตถุนั้น อาจจะป็นฟันคุด หรือฟันฝัง เป็นต้น การระบุตำแหน่งของวัตถุหรือฟันจะช่วยให้ทันตแพทย์วางแผนการรักษาได้อย่างถูกต้องแม่นยำ และลดความเสี่ยงของอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้ วิธีการระบุตำแหน่งโดยใช้การถ่ายภาพรังสีหลักๆ มี 4 วิธีได้แก่
1. Parallax method (image/tube shift, Clark’s rule, Buccal Object Rule)
ในทางรังสีวิทยานั้น parallax หมายถึง การเคลื่อน หรือการเปลี่ยนตำแหน่งของวัตถุไปจากจุดอ้างอิง อันเป็นผลมาจากการเปลี่ยนมุมของลำรังสี (ซึ่งการเปลี่ยนมุมดังกล่าว เกิดจากการเปลี่ยนตำแหน่งของหัวหลอดรังสีนั่นเอง) ส่วนวัตถุที่ถูกกำหนดเป็นจุดอ้างอิงนั้น มักเป็นรากของฟันที่อยู่ข้างเคียง จากนั้น ใช้หลักการที่ว่า “วัตถุที่อยู่ไกลจากกระบอกรังสี จะเคลื่อนตามทิศที่กระบอกรังสีเคลื่อนไป และวัตถุที่อยู่ใกล้กับกระบอกรังสีจะเคลื่อนไปในทิศตรงข้ามกับที่กระบอกรังสีเคลื่อนไป” อาจจำง่ายๆว่า SLOB นั่นคือ Same: Lingual, Opposite: Buccal หมายถึง วัตถุหรือฟันที่เคลื่อนตามกระบอกรังสี จะอยู่ด้านลิ้น/เพดาน แต่ถ้าเคลื่อนไปในทิศตรงข้าม จะอยู่ด้านข้างแก้ม (ดังรูป 1 จากหนังสือ White SC, Pharoah JP. Oral Radiology. Principles and Interpretation. 7 ed. Canada: Elsevier Mosby; 2014.) โดยหลักการการเคลื่อนกระบอกรังสีนี้ สามารถทำได้ทั้งในแนวระนาบ (Horizontal Shift Tube) และแนวดิ่ง (Vertical Shift Tube) ซึ่งทั้งสองแบบนี้ใช้หลักการเดียวกัน คือ parallax method แค่ต่างกันตรงแนวการเคลื่อนที่ของกระบอกรังสีไปในแนวราบหรือแนวดิ่งเท่านั้น โดยทั่วไปการทำ Horizontal Shift Tube จะเปลี่ยนมุมประมาณ 15 องศา
Tips:
หากฟันมีการเรียงตัวตามปกติในช่องปาก (ไม่ซ้อนเก) จะพิจารณาได้ว่า บริเวณที่ฟันไม่ซ้อนทับกัน คือบริเวณที่ลำรังสีเล็งผ่าน
2. Right angle method
เทคนิคนี้ต้องการภาพรังสี 2 ภาพซึ่งทำมุมตั้งฉากต่อกัน เช่น
- Panoramic + Occlusal right angle
- Occlusal topographic + Occlusal right angle
- Periapical + Occlusal right angle
- Lateral Cephalometric + Postero-anterior เป็นต้น
รายละเอียดที่ได้จากภาพรังสี cross-sectional occlusal radiograph ได้แก่ ตำแหน่งของฟันฝังคุดในแนว labiolingual ในขณะที่ ภาพรังสีพานอรามิกจะแสดงตำแหน่งฟันฝังคุดในแนว mesiodistal
แต่อย่างไรก็ตาม การแปลผลภาพรังสีนั้นยาก อาจต้องส่งถ่ายภาพรังสีเพิ่มเติมเพื่อให้ได้รายละเอียดโดยรอบ อีกทั้งต้องคำนึงถึงข้อด้อย/ข้อจำกัดของการถ่ายภาพรังสีชนิด cross-sectional occlusal radiograph ร่วมด้วย อาทิ อาจเกิดความเข้าใจผิดหากฟันซี่ข้างเคียงมีการล้มเอียง และหากถ่าย occlusal radiograph ในฟันบน จะมีการซ้อนทับกันของกระดูกหลายชิ้นทำให้แปลภาพรังสีได้ยาก หรือกรณีผู้ป่วยสันเหงือกว่าง จะไม่มีตำแหน่งฟันที่ใช้เป็นจุดอ้างอิงได้ เป็นต้น
Tips:
- หากพบฟันฝังคุดบริเวณ midline สามารถส่งถ่ายภาพรังสี Lateral cephalogram หรือ ภาพ tangential radiograph โดยใช้ฟิล์เบอร์ 4 เพื่อช่วยระบุตำแหน่งของฟันว่าอยู่ทางด้านริมฝีปาก หรือ เพดาน/ลิ้น ได้
- การถ่ายภาพรังสี cross-sectional occlusal radiographs ควรเน้นการเล็งลำรังสีให้ตั้งฉากกับแนวแกนของสิ่งที่ต้องการดู ซึ่งไม่จำเป็นว่าจะต้องตั้งฉากกับฟิล์มเสมอไป
3. Advanced imaging techniques
บางครั้งที่การถ่ายภาพรังสีแบบ conventional ไม่สามารถประเมินความสัมพันธ์ที่แท้จริงได้ อาทิ ระยะห่างที่แท้จริงของฟันฝังคุดกับฟันอ้างอิง หรือการละลายของฟันอ้างอิงที่อาจเกิดจากฟันฝังคุดเบียดชน ซึ่งในกรณีเหล่านี้ สามารถทำให้ชัดเจนได้จากการถ่ายภาพรังสีด้วยเทคนิคพิเศษ อันได้แก่ Cone-beam computed tomography (CBCT) ที่ให้รายละเอียดได้ครบถ้วนมากกว่า ได้ความสัมพันธ์ที่แท้จริง แต่ทั้งนี้ การส่งถ่ายต้องคำนึงถึงความจำเป็น และประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับ เนื่องจากการถ่ายภาพรังสีด้วยเทคนิคพิเศษต่างๆ นั้น ผู้ป่วยอาจจะได้รับปริมาณรังสีที่มากขึ้น เมื่อเทียบกับ การถ่ายภาพรังสีแบบ Conventional การมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น ต้องการเครื่องมือ/อุปกรณ์พิเศษ และต้องมีความชำนาญในการแปลผลภาพรังสีด้วย ทันจแพทย์ต้องยึดหลัก ALARA – As Low As Reasonably Achievable เสมอ ด้วยเทคนิค CT/CBCT สามารถให้ข้อมูลดังนี้
- การมีหรือหายไปของฟัน
- จำนวนฟันฝังคุดและรายละเอียดของฟันฝังคุด ทั้งในส่วนตัวฟัน ขนาดของ follicle
- รูปร่างและจำนวนของรากฟัน
- ตำแหน่งที่ฝังคุด แนวการเอียงตัว
- ปริมาณกระดูกที่ครอบคลุม
- ความสัมพันธ์กับฟันข้างเคียง
- การละลายของรากฟันข้างเคียง
- โครงสร้างต่างๆบริเวณนั้น
- ระยะพัฒนาการของฟัน เป็นต้น
4. Other localization techniques
เช่น การดูลักษณะการขยายของภาพ (Image Magnification) ซึ่งสามารถระบุตำแหน่งได้อย่างคร่าวๆ โดยอาจไม่เที่ยงตรงนัก วิธีนี้ใช้หลักการถ่ายภาพรังสีพานอรามิกพบว่า ฟันที่ฝังคุดอยู่ด้านเพดาน (อยู่ใกล้กระบอกรังสี อยู่ไกลฟิล์ม/เซนเซอร์) จะขยายใหญ่ขึ้น ในขณะที่ ฟันที่ฝังคุดอยู่ด้าน ริมฝีปาก จะมีขนาดเล็กลง เมื่อเปรียบเทียบกับขนาดของฟันที่เรียงตัวปกติ ในแนวฟันปกติ (หากเทียบกับฟันที่มีการเรียงตัวผิดปกติ อาจแปลผลผิดพลาดได้) โดยการเทียบขนาด ควรจะเทียบกันในด้านเดียวกัน เนื่องจากอาจมีการบิดเบือนของขนาดฟันในด้านตรงข้าม จากการจัดตำแหน่งผู้ป่วยขณะถ่ายภาพรังสี อย่างไรก็ตาม เพียงแค่ภาพรังสีพานอรามิกภาพเดียวนั้น อาจไม่น่าเชื่อถือเสมอไป
ทั้งหมดนี้คือ สรุปวิธีต่างๆ ที่ใช้ในการระบุตำแหน่งวัตถุในบริเวณขากรรไกร โดยทันตแพทย์ควรเลือกใช้วิธีตามความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย