No. 77938

5 ข้อ 2.00 คะแนน

ทันตอุปกรณ์รักษานอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับ

บทความ

ทันตอุปกรณ์รักษานอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น
(Oral appliance for treatment of Snoring and/or Obstructive Sleep Apnea)

ทันตอุปกรณ์ (oral appliance) เป็นเครื่องมือที่ทันตแพทย์ใช้รักษาอาการนอนกรน (primary snoring) และภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnea : OSA) ในผู้ใหญ่ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป โดยทันตอุปกรณ์ช่วยทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนบริเวณนาโซฟาริงซ์ (nasopharynx) และออโรฟาริงซ์ (oropharynx) ไม่หย่อนตัวจนเกิดการอุดกั้น ลดภาวะการหยุดหายใจขณะนอนหลับฯและลดเสียงกรน ทำให้ผู้ป่วยหายใจได้ดีขึ้น

ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น

ที่มาของภาพ internet

ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (Obstructive Sleep Apnea : OSA) เกิดจากทางเดินหายใจส่วนต้น (upper airway) เกิดการตีบแคบจนทำให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนต้นชั่วคราวในขณะนอนหลับ สาเหตุของการตีบแคบเพราะการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจส่วนต้นร่วมกับโครงกระดูกใบหน้าขากรรไกรบน (maxilla) และขากรรไกรล่าง (mandible) ที่อยู่รอบทางเดินหายใจส่วนต้นมีขนาดเล็กแคบหรือถอยร่นหลัง  ส่งผลให้ลมหายใจผ่านได้น้อยกว่าปกติหรือไม่สามารถผ่านเข้าออกได้ แม้ต้องใช้แรงในการหายใจเพิ่มมากขึ้น ทำให้ร่างกายเกิดภาวะพร่องออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือด เมื่อถึงระดับหนึ่งร่างกายมีกลไกป้องกันตัวเองด้วยการทำให้สมองตื่นตัว (arousal)  เพื่อทำให้กล้ามเนื้อทางเดินหายใจส่วนต้นกลับมาตึงตัวเพื่อหายใจได้เหมือนเดิม ปรากฏการณ์นี้จะเกิดซ้ำไปซ้ำมา ส่งผลให้สมองตื่นตัวป็นระยะๆทั้งคืน ทำให้การนอนหลับไม่เป็นปกติ ผู้ป่วยรู้สึกเหมือนนอนหลับไม่เต็มอิ่มทั้งๆที่จำนวนชั่วโมงการนอนเพียงพอ มีอาการไม่สดชื่นเมื่อตื่นนอน อาจมีอาการปวดมึนศีรษะหลังตื่นนอน รู้สึกง่วงนอนมากผิดปกติในระหว่างวัน (Excessive Daytime Sleepiness: EDS) อารมณ์ฉุนเฉียวหงุดหงิดง่าย สมาธิความจำ สมรรถภาพการทำงานถดถอย   นอกจากนี้อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุจากยานพาหนะ  หรืออุบัติเหตุจากการทำงาน  โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาชีพที่เกี่ยวกับเครื่องจักรกล คนขับรถโดยสารสาธารณะ  และที่สำคัญคือภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นยังส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือดต่างๆ  ได้แก่  โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจวาย ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ  ภาวะอัมพฤกษ์ อัมพาต ภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง รวมไปจนถึงการเปลี่ยนแปลงทางระบบเมตะบอลิกส์ เช่น ภาวะอ้วนลงพุง (metabolic syndrome)

อาการบ่งชี้ได้แก่ อาการนอนกรนเสียงดังไม่สม่ำเสมอ อาการกรนดังสลับเงียบร่วมกับมีการหยุดหายใจ  รู้สึกเหมือนจมน้ำ สำลักหายใจไม่ออก หายใจเฮือกเพราะรู้สึกขาดอากาศ ตื่นกลางดึกแล้วหลับต่อได้ยาก หลับไม่สนิทกระสับกระส่ายขณะหลับ เหงื่อออกมาก นอนกัดฟัน ขากระตุกขณะหลับ ตื่นขึ้นปัสสาวะบ่อยในตอนกลางคืน ตื่นนอนไม่สดชื่น ปวดมึนศีรษะหลังตื่นนอน ปากคอแห้งหลังตื่นนอน ง่วงนอนมากผิดปกติในเวลา สมาธิลดลง หลงลืม หงุดหงิด ซึมเศร้า อารมณ์หรือสมรรถภาพทางเพศลดลง

การวินิจฉัยด้วยการตรวจการนอนหลับในโรงพยาบาลโดยมีเจ้าหน้าที่เฝ้าติดตามขณะตรวจ เป็นวิธีมาตรฐาน (gold standard) เพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆที่เกิดในระหว่างนอนหลับและหาความรุนแรงของการหยุดหายใจ โดยวัดค่าดัชนีการหยุดหายใจ (Apnea Hyponea Index: AHI)   

การรักษามีวัตถุประสงค์เพื่อลดค่าดัชนีการหยุดหายใจ (AHI) ให้เป็นปกติ ซึ่งมีหลายวิธีเลือกใช้ตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละคน วิธีที่ไม่ผ่าตัดมีดังนี้คือ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเช่น สุขลักษณะการนอน (sleep hygiene) ปรับนอนตะแคง ลดน้ำหนัก การใช้เครื่องอัดอากาศแรงดันบวกชนิดต่อเนื่อง (Continuous Positive Airway Pressure : CPAP) ซึ่งเป็นวิธีมาตรฐาน (Gold standard) ที่ได้ผลดีในการลดดัชนีการหยุดหายใจ (AHI) แต่ผู้ป่วยมักไม่ให้ความร่วมมือในการรักษา การใช้ทันตอุปกรณ์ เป็นอีกทางเลือกในกรณีที่ผู้ป่วยทนการใช้ CPAP ไม่ได้เพราะอึดอัด ลมรั่วจากหน้ากาก ทนแรงดันอากาศไม่ได้ หรือไม่อยากใช้ CPAP ด้วยสาเหตุต่างๆ วิธีการผ่าตัดมีดังนี้คือ การตัดต่อมทอนซิลอะดินอยด์ การตัดแต่งเนื้อเยื่อเพดานอ่อนลิ้นไก่ การผ่าตัดบริเวณโพรงจมูก การผ่าตัดเลื่อนขากรรไกรบนและล่าง (maxilla-mandibular advancement) นอกจากนี้ยังมีวิธีการรักษาอื่นๆอีกซึ่งเป็นวิธีที่ยังให้ผลไม่ชัดเจนนัก

บทบาทของทันตแพทย์กับภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น

ทันตแพทย์มีบทบาทที่สำคัญสองประการคือ

  1. ตรวจคัดกรองผู้ที่มีความเสี่ยงโรคและส่งต่อเพื่อพบแพทย์เฉพาะทางด้านการนอนหลับ (sleep physician) เพื่อให้การวินิจฉัยและเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม เนื่องจากทันตแพทย์มักพบผู้ป่วยทางทันตกรรมทุก 6 เดือนอยู่แล้ว และความชุกของภาวะนอนกรนหยุดหายใจฯมีค่อยข้างมาก มีข้อแนะนำว่าทันตแพทย์ควรเพิ่มการซักประวัติการนอนกรนและหยุดหายใจในคนไข้ที่มาตรวจรักษาทางทันตกรรมร่วมกับควรตรวจบริเวณคอหอย (oropharynx) ขนาดทอนซิล ขนาดและตำแหน่งลิ้น โครงสร้างของขากรรไกรบนและล่าง เพราะผู้ที่มีความเสี่ยงภาวะหยุดหายใจฯมักมี ขากรรไกรล่างเล็ก (mandibular micrognathia) และร่นหลัง (mandibular retrognathia) ทอนซิลขนาดใหญ่ ลิ้นใหญ่ (macroglossia) และอยู่ในตำแหน่งสูงเมื่อเทียบกับเพดานปาก ลิ้นไก่ (Friedman Tongue position III) ลิ้นไก่ยาวกว่าปกติ (elongated uvula > 1.5 cm.) การตรวจคัดกรองอาจใช่แบบสอบถาม STOP-bang (ดังตาราง)
  2. ให้การรักษาร่วมกับแพทย์ด้านการนอนหลับ ด้วยทันตอุปกรณ์ เพื่อช่วยให้ทางเดินหายใจส่วนต้นเปิดกว้างและคงสภาพไม่ให้หย่อนยุบตัวในขณะนอนหลับ และการผ่าตัดเลื่อนขากรรไกรบนและล่าง

แบบสอบถาม STOP-Bang 3 (Adapted from STOP-Bang questionnaire)  4

ส่วนที่ 1

ใช่

ไม่ใช่

1.  คุณนอนกรนเสียงดังหรือไม่ (ดังกว่าระดับเสียงพูดคุย หรือดังจนกระทั่งได้ยินผ่านประตูห้องที่ปิดอยู่)

 

 

2.  คุณรู้สึกเหนื่อยล้า อ่อนเพลีย หรือง่วงนอนเวลากลางวันหรือไม่

 

 

3.  เคยมีใครสังเกตเห็นคุณหยุดหายใจขณะหลับหรือไม่

 

 

4.  คุณมีโรคความดันโลหิตสูงหรือได้รับการรักษาโรคความดันโลหิตสูงอยู่หรือไม่

 

 

ส่วนที่ 2

ใช่

ไม่ใช่

1. ดัชนีมวลกาย มากกว่า 35 กิโลกรัม/เมตร2

 

 

2. อายุมากกว่า 50 ปี

 

 

3. ขนาดรอบคอมากกว่า 40 ซม.*

 

 

4. เพศชาย

 

 
*ขนาดรอบคอวัดตรงส่วนที่นูนที่สุดของคอ (thyroid notch) ในท่านั่งศีรษะตั้งตรง

ถ้าตอบ “ ใช่ ” มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ข้อจะแสดงว่ามีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น

ลักษณะของทันตอุปกรณ์ที่เหมาะสม

ทันตอุปกรณ์ที่เหมาะสมในการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นมี 2 ชนิด คือ

1. ชนิดที่ทำให้ขากรรไกรล่างยื่นมาด้านหน้า (Mandibular Advancement Device: MAD) อุปกรณ์ชนิดนี้ทำให้ขากรรไกรล่างยื่นมาด้านหน้า ทำให้ลิ้นเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณใต้คางเพดานอ่อนและลิ้นไก่ ถูกดึงให้ตึงตัวมาด้านหน้ามากขึ้น ช่องทางเดินหายใจจึงเปิดกว้างขึ้น เห็นได้ชัดในแนว lateral dimension บริเวณ velopharynx  มีสองชนิด คือแบบปรับให้ยื่นเพิ่มไม่ได้ (non-titratable MAD) และแบบปรับให้ยื่นเพิ่มได้ (titratable MAD) ซึ่งในปัจจุบันเป็นทันตอุปกรณ์ชนิดปรับยื่นได้มีการศึกษาวิจัยและหลักฐานเชิงประจักษ์สนับสนุนจนทำให้ American Academy of Sleep Medicine และ American Academy of Dental Sleep Medicine แนะนำให้ใช้ ทันตอุปกรณ์สำหรับเฉพาะบุคคลชนิดปรับได้ ลดค่า AHI ค่า arousal index ค่าค่าดัชนีความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือด (oxygen desaturation index: ODI) และเพิ่มความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ได้ดีกว่ามากเมื่อเทียบกับทันตอุปกรณ์ชนิดที่ไม่ได้ทำเฉพาะบุคคล

2. ชนิดที่รั้งลิ้นให้ยื่นมาด้านหน้า (Tongue Retaining Device: TRD) ทำให้ลิ้นและเนื้อเยื่อรอบๆกล้ามเนื้อลิ้นไม่ตกไปอุดกั้นทางเดินหายใจด้านหลังบริเวณคอหอย พบว่าประสิทธิภาพและการยอมรับ (preference) ของผู้ป่วยน้อยกว่าการรักษาด้วยทันตอุปกรณ์ชนิดยื่นขากรรไกรล่าง การรักษาด้วยอุปกรณ์นี้จึงมักใช้ในกรณีจำเป็น เช่น ผู้ป่วยไม่มีฟันเหลือเลยในปาก (complete edentulous)

​

ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยทันตอุปกรณ์ 1, 2, 3

  1. ผู้ที่นอนกรนโดยไม่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (primary snoring) ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเชิงอนุรักษ์ (เช่น การลดน้ำหนัก การหลีกเลี่ยงการนอนหงาย หรือการงดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ก่อนนอน) ผลการศึกษาพบว่าทันตอุปกรณ์ช่วยลดความถี่และความดังของการกรนได้ อนึ่งการวินิจฉัยควรต้องทำโดยแพทย์เพราะอาการนอนกรนอาจเป็นอาการหนึ่งของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น
  2. ผู้ที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นที่ไม่อาจทนต่อการใช้เครื่องอัดอากาศแรงดันบวกชนิดต่อเนื่องหรือเครื่องอัดอากาศแรงดันบวกชนิดสองระดับ หรือต้องการทางเลือกอื่นนอกเหนือจากการใช้เครื่องอัดอากาศแรงดันบวก ผลการศึกษาพบว่าทันตอุปกรณ์ไม่มีความแตกต่างกับเครื่องอัดอากาศแรงดันบวกในการลดค่าความดันโลหิต systolic และ diastolic ความง่วงระหว่างวัน และคุณภาพชีวิต ทันตอุปกรณ์ด้อยกว่าเครื่องอัดอากาศแรงดันบวกในเรื่องของการลดค่า AHI ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (oxygen saturation) ค่า arousal index ค่าดัชนีความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือด (oxygen desaturation index หรือ ODI) และด้อยกว่าเล็กน้อยในเรื่องค่าพารามิเตอร์การนอน ทันตอุปกรณ์ดีกว่าเครื่องอัดอากาศแรงดันบวกในเรื่องความร่วมมือในการรักษา (compliance) อาการข้างเคียงที่รุนแรงจนทำให้ผู้ป่วยไม่ร่วมมือในการรักษาด้วยทันตอุปกรณ์นั้นพบได้น้อยกว่าการรักษาด้วยเครื่องอัดอากาศแรงดันบวก โดยแนะนำให้ผู้ที่ใช้เครื่องอัดอากาศแรงดันบวกให้มาใช้ทันตอุปกรณ์แทน เนื่องจากถึงแม้จะลดค่า AHI ไม่ดีเท่าแต่การให้ความร่วมมือใส่ประจำและใส่ตลอดทั้งคืน ก็ทำให้ผลการรักษาโดยรวมดีขึ้นกว่าการไม่ได้รักษาและผลข้างเคียงก็ไม่ร้ายแรง

ทันตแพทย์ผู้ให้การรักษา การติดตามการรักษาและอาการข้างเคียง 2

  1. ทันตแพทย์ที่มีความรู้ความชำนาญควรเป็นผู้ให้การดูแลผู้ที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นที่รักษาด้วยทันตอุปกรณ์ ทันตแพทย์ควรนัดติดตามผลการรักษาต่อเนื่อง เพื่อตรวจหาอาการข้างเคียงจากการรักษาและตรวจการสบฟันเพื่อป้องกันการเกิดการสบฟันเปลี่ยน อาการข้างเคียงจากการรักษาด้วยทันตอุปกรณ์ส่วนมากเกิดกับฟันและระบบบดเคี้ยว เช่น อาการปวดขากรรไกร การสบฟันเปิดบริเวณฟันหลัง( posterior openbite) ทันตแพทย์ผู้ให้การรักษาที่มีความเชี่ยวชาญสามารถตรวจวินิจฉัยเพื่อแก้ไขปัญหาและวางแผนการรักษาให้เหมาะสมได้ดีกว่า
  2. แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคจากการหลับควรทำการตรวจการนอนหลับในผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นที่รักษาด้วยทันตอุปกรณ์ซ้ำอีกครั้ง หลังจากใส่และปรับทันตอุปกรณ์จนอาการดีขึ้นแล้ว เพื่อเป็นการยืนยันผลการรักษาด้วยทันตอุปกรณ์
  3. แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคจากการหลับและทันตแพทย์ผู้รักษาควรนัดติดตามอาการผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นที่รักษาด้วยทันตอุปกรณ์เป็นระยะๆ

เอกสารอ้างอิง

  1. Kushida CA, Morgenthaler TI, Littner MR et al. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances: an update for 2005. Sleep 2006;29(2):240-3.
  2. Ramar K, Dort LC, Katz SG, Lettieri CJ, Harrod CG, Thomas SM, Chervin RD. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med 2015;11(7):773–827.
  3. สมาคมโรคจาการหลับแห่งประเทศไทย คำแนะนำสำหรับการวินิจฉัยและดูแลรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นในประเทศไทย สำหรับผู้ใหญ่ พ.ศ.2560 บรรณาธิการ พิมล รัตนาอัมพวัลย์ นฤชา จิรกาลวสาน อรุณวรรณ พฤทธิพันธุ์ นันทา มาระเนตร์ (กำลังรอตีพิมพ์)
  4. Chung F, Yagneswarun B, Liao P. et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008;108: 812-21.

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

ผศ.ทพญ.ดร. เปรมทิพย์ ชลิดาพงศ์
ภาควิชาโอษฐวิทยา คณะทันตแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

แบบทดสอบ