บทความ

Bruxism          

การทำหน้าที่ในระบบบดเคี้ยว สามารถแบ่งออกได้เป็น การทำงานในหน้าที่ (Functional activity) เช่นการเคี้ยว การกลืน การพูด ในขณะที่การทำงานนอกหน้าที่ (Parafunctional activity) ก็สามารถพบได้เช่นกัน เช่น การกัดเน้นฟัน (Clenching) การถูฟัน (Grinding) การดูดนิ้วมือ (Thumb sucking) การกัดเล็บ (Nail biting) ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในเวลากลางวัน (Diurnal bruxism or awake bruxism) และกลางคืน (Nocturnal bruxism or sleep bruxism)

American academy of orofacial pain1 ให้ความหมายของ bruxism ว่าเป็นการทำงานนอกหน้าที่พบได้ทั้งในเวลากลางวันหรือเวลากลางคืน ซึ่งรวมถึงการกัดเน้นฟัน การบดถูฟัน ส่วน American sleep disorder association2 ได้ให้ความหมาย bruxism ไว้ว่าเป็นการบดถูฟันหรือการกัดเน้นฟันระหว่างการนอนหลับโดยร่วมกับการมีฟันสึก มีเสียงนอนกัดฟันหรือมีความรู้สึกไม่สบายของกล้ามเนื้อบดเคี้ยวอย่างใดอย่างหนึ่ง โดยไม่พบความผิดปกติทางการแพทย์ จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่าความชุกของ awake bruxism ในผู้ใหญ่พบได้ประมาณ 22.1%-31% และ sleep bruxism พบประมาณ 12.8% ± 3.1% พบว่าทั้ง awake และ sleep bruxism ไม่มีส่วนสัมพันธ์กับเพศและจะพบลดน้อยลงเมื่ออายุเพิ่มขึ้น3 ส่วน bruxism ในเด็กพบได้ประมาณ 5.9%-49.6%4

ปัญหาของ bruxism ทำให้เกิดฟันสึก ฟันร้าว ฟันแตกหรืออาการเสียวฟัน นอกจากนี้ยังส่งผลต่อความสำเร็จของการรักษาทางทันตกรรมหลายด้าน เช่น การใส่ฟันเทียม การฝังรากฟันเทียม การรักษาโรคปริทันต์5-7 เป็นต้น  bruxism ถือว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอย่างมากต่อการทำให้เกิดปัญหากับระบบบดเคี้ยวทั้งในแง่ของกล้ามเนื้อบดเคี้ยวและข้อต่อขากรรไกร รวมทั้งอาการปวดศรีษะร่วมด้วย8-10 ดังนั้นการให้การวินิจฉัยการนอนกัดฟันจึงเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อป้องกันปัญหาต่างๆที่อาจเกิดขึ้น

การวินิจฉัยการนอนกัดฟัน

วิธีที่จะได้มาซึ่งการวินิจฉัยการนอนกัดฟันนั้น อาจได้จากการซักประวัติของผู้ป่วย การตรวจทางคลินิก หรือการใช้อุปกรณ์ร่วมวินิจฉัย

1. การซักประวัติ มักพบว่าผู้ป่วยที่มีปัญหา sleep bruxism จะให้ประวัติว่ามีคนในครอบครัวหรือเพื่อนร่วมห้องบอกว่าได้ยินเสียงบดถูฟันระหว่างนอนหลับ ผู้ป่วยบางคนจะมีอาการปวดหรือเมื่อยกรามในตอนเช้าหลังตื่นนอน อาจพบอาการปวดศรีษะร่วมด้วย บางรายอาจมีปัญหาอ้าปากลำบากหลังตื่นนอน 11 ซึ่งเป็นผลกระทบจากแรงที่เกิดขึ้นระหว่างการกัดฟันทำให้เกิดปัญหาที่กล้ามเนื้อบดเคี้ยวและข้อต่อขากรรไกร

2. การตรวจทางคลินิก นอกจากการซักประวัติแล้วการตรวจทางคลินิกก็ยังช่วยในการยืนยันการประเมินการกัดฟันของผู้ป่วยได้ อาการแสดงต่างๆ ดังกล่าวนี้ควรใช้ประกอบร่วมกันในการวินิจฉัย เพราะไม่สามารถใช้อาการแสดงใดอาการแสดงหนึ่งเป็นตัวบ่งชี้การนอนกัดฟันเพียงอย่างเดียวได้12 อาการแสดงทางคลินิกที่อาจตรวจพบได้มีดังนี้

2.1 Tooth wear แม้จะพบว่าฟันสึกมีส่วนสัมพันธ์อย่างมากกับการกัดฟันแต่ก็ไม่สามารถชี้เฉพาะเจาะจงลงไปได้ เพราะมีสาเหตุต่างๆ มากมายที่ส่งผลให้เกิดฟันสึกได้เช่นเดียวกัน แต่มักสังเกตได้จากการสึกของฟันที่เรียกว่า non-functional facets คือพบการสึกในตำแหน่งที่ไม่ใช่ functional cusps อาจพบฟันสึกมากจนต่ำกว่า contact ทำให้เกิดปัญหา food impaction ตามมา

2.2 Fractures พบการแตกร้าวได้ทั้งในฟันธรรมชาติ ฟันเทียม รากฟันเทียม หรือวัสดุบูรณะฟันต่างๆ

2.3 Tooth mobility อาจพบฟันโยกมี widening of periodontal ligament space ที่สัมพันธ์กับแรงจากการกัดฟัน โดยไม่เกี่ยวข้องกับการมีโรคปริทันต์

2.4 Pulp necrosis พบการตายของฟันได้จากแรงกัดฟันที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง

2.5 Traumatic ulcers อาจพบแผลในช่องปากบริเวณ oral mucosa ริมฝีปาก หรือลิ้นที่สัมพันธ์กับการกัดฟัน

2.6 Linea alba buccalis พบลักษณะ hyperkeratinize บริเวณกระพุ้งแก้ม ขนานไปกับแนวของ occlusal plane แต่การเกิด linea alba buccalis ยังเป็นที่โต้เถียงกันเพราะมีทั้งกลุ่มคนที่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับและไม่เกี่ยวข้องกับการนอนกัดฟัน

2.7 Tongue indentations ลักษณะรอยหยักตามรูปร่างฟันที่บริเวณข้างลิ้น ยังไม่สามารถหาข้อสรุปได้ว่าเกี่ยวข้องกับการนอนกัดฟันหรือไม่เพราะมีทั้งกลุ่มที่เห็นด้วยและไม่เห็นด้วย

2.8 Masticatory muscle hypertrophy มักพบลักษณะกล้ามเนื้อบดเคี้ยวมีขนาดใหญ่ โดยเฉพาะกล้ามเนื้อ masseter

3. การใช้อุปกรณ์ร่วมวินิจฉัย บางครั้งเราสามารถใช้ occlusal splint เป็นตัวช่วยวินิจฉัยได้ในกรณีที่ให้ผู้ป่วยใส่ หากพบรอยกัดถูบนด้านบดเคี้ยวของ occlusal splint ก็เป็นตัวบ่งชี้ sleep bruxism ในผู้ป่วยรายนั้น นอกจากนี้ปัจจุบันยังมีเครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อแบบพกพา (Disposable miniature EMG device) ใช้ติดบริเวณกล้ามเนื้อ masseter เพื่อบันทึกคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อระหว่างนอนหลับ และใช้เป็นอุปกรณ์ช่วยในการวินิจฉัย bruxism ได้ สำหรับในงานวิจัยการทำ sleep lab เพื่อวัด Polysomnography (PSG) ถือเป็นวิธีการที่ใช้ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการนอนกัดฟันร่วมกับสรีรวิทยาของการนอนหลับได้เป็นอย่างดี13

สาเหตุของการนอนกัดฟัน

สาเหตุที่แน่นอนของ bruxism ทั้งสองชนิดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด ซึ่งในปัจจุบันเชื่อว่าเกิดได้จากหลายปัจจัย (multifactorial factors) สามารถแบ่งสาเหตุใหญ่ๆ ที่เชื่อว่าทำให้เกิด bruxism ได้เป็น 3 ปัจจัย คือ

1. Morphologic factors ในอดีตเชื่อว่า malocclusion หรือการมี occlusal interference ส่งผลให้เกิด bruxism แต่การศึกษาในปัจจุบันพบว่า occlusal interferences ไม่ได้สัมพันธ์กับ bruxism คนที่มีการสบฟันที่ดีก็ยังสามารถพบการเกิด bruxism ได้ และคนที่มี malocclusion ก็ไม่จำเป็นต้องมี bruxism  ดังนั้นความสัมพันธ์ระหว่าง morphologic factors กับการเกิด bruxism ในปัจจุบันจึงยังไม่เป็นที่ยอมรับ และไม่มีการศึกษาใดที่สามารถยืนยันบทบาทของ occlusion ต่อการเป็นสาเหตุของ bruxism ได้ 7, 12

2. Psychosocial factors การศึกษาในปัจจุบันเชื่อว่าการนอนกัดฟันเป็นผลมาจากการควบคุมในระดับ central หรือ autonomic nervous system มากกว่าในระดับ peripheral ปัญหาระดับ central สามารถแบ่งได้เป็น psychosocial factors และ  pathophysiological factors มีการศึกษาที่ยืนยันความสัมพันธ์ระหว่าง awake bruxism กับ psychosocial factors ว่ามีความเกี่ยวข้องกัน เช่น ความวิตกกังวล (Anxiety) ซึมเศร้า (Depression) ไม่ค่อยเป็นมิตร (Hostility) และหวาดระแวง (Paranoid) จะพบได้ในผู้ที่มีปัญหา bruxism มากกว่าในกลุ่ม non-bruxism14-17

3. Pathophysiologic factors งานวิจัยในช่วงหลังประมาณ 70% จะเน้นศึกษาทาง  pathophysiologic factors เป็นส่วนใหญ่ เพราะเชื่อว่าเป็นปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเกิด bruxism มากที่สุด มีการศึกษามากมายที่พยายามหาปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับ bruxism พบว่าการเกิด sleep bruxism ส่วนมากเกิดในช่วง light non-REM sleep stage 1 และ 2 แต่อีกประมาณ 10% พบได้ที่ระยะ REM sleep เช่นกัน18  พบว่าคนที่มีปัญหาในการนอนหลับ เช่น คนที่นอนกรนหรือมีปัญหาหยุดหายใจขณะนอนหลับเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการเกิด sleep bruxism การเปลี่ยนแปลงสารเคมีในสมอง การใช้ยาบางชนิด เช่น ยาที่มีผลต่อdopaminergic system การสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนและแอลกอฮอล์19-21 ล้วนพบว่ามีส่วนสัมพันธ์กับการเกิด bruxism ทั้งสิ้น

วิธีการบำบัด bruxism

ในปัจจุบันยังไม่มีวิธีการใดที่สามารถรักษาหรือหยุดการเกิด bruxism ได้จริงๆ การรักษาส่วนใหญ่จึงมุ่งเน้นที่การป้องกันผลเสียที่อาจเกิดขึ้น ลดปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการกัดฟันและบรรเทาอาการเจ็บปวดที่เป็นผลมาจาก bruxism โดยสามารถจำแนกวิธีต่างๆ ที่ปฏิบัติกันอยู่ได้ดังนี้7, 12, 22

1. การใส่ Intraoral appliance เช่น occlusal splints, Mandibular advancement appliances หรือ NTI (nociceptive trigeminal inhibitory) splint

2. การให้ Psychological approaches เช่น biofeedback, hypnotherapy, cognitive therapy, behavioral therapy, stress และ relaxation management

3. Pharmacotherapy พบว่ายาที่ช่วยลดภาวะ sleep bruxism มีด้วยกันหลายกลุ่ม เช่น benzodiazepines, antidepressants, L-dopa inhibitors, antiepileptic, sympatholytic, antihistamine, or dopaminergic drugs เป็นต้น แต่มีเพียงยาบางตัว เช่น clonidine, L-dopa, diazepam และ clonazepam ที่มีการศึกษายืนยันว่าสามารถช่วยลดการเกิด sleep bruxism ได้จริง ส่วน amitriptyline พบว่าไม่มีผลต่อการลด sleep bruxism

4. Intramuscular injection เช่น การฉีด botulinum toxin เพื่อยับยั้งการหดตัวของกล้ามเนื้อ masseter และ temporalis แต่อย่างไรก็ตามผลของการฉีด botulinum toxin ยังเป็นที่ศึกษาอยู่ โดยพบว่าสามารถลดจำนวนของการกัดฟันและระดับการหดตัวของกล้ามเนื้อเมื่อวัดด้วย EMG ได้ แต่ไม่ได้มีผลยับยั้งการกัดฟันโดยตรง

5. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม Behavioral therapy เช่น ลดความเครียดลง การฝึกการผ่อนคลาย (relaxation techniques) การพักผ่อนให้เพียงพอ การนั่งสมาธิ ส่งเสริมให้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ หลีกเลี่ยงและลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆเช่น การดื่มแอลกอฮอล์ เครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนและการสูบบุหรี่ เป็นต้น

---

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

อ.ทญ.ดร.จิตติมา พุ่มกลิ่น
สาขาวิชาทันตกรรมบดเคี้ยว ภาควิชาทันตกรรมบูรณะ
คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร