No. 93318

5 ข้อ 2.00 คะแนน

การวางแผนการรักษาทางทันตกรรมในผู้ป่วยโรคตับแข็ง

บทความ

​ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับโรคตับแข็ง

ตับมีหน้าที่ที่สำคัญคือ ช่วยการสร้างโปรตีน สร้างน้ำย่อยอาหารเพื่อการดูดซึมไขมัน (น้ำดี) ช่วยสร้างสารภูมิคุ้มกันต้านทานโรค ช่วยสร้างสารเพื่อการแข็งตัวของเลือด และเป็นแหล่งสะสมน้ำตาลให้ร่างกายเพื่อนามาใช้เมื่อน้ำตาลในเลือดต่ำ และกาจัดของเสียออกจากร่างกาย

โรคตับแข็ง (cirrhosis) เป็นโรคตับเรื้อรังระยะสุดท้าย (end-stage liver disease) ที่เซลล์ตับจานวนมากถูกทำลายอย่างถาวร เซลล์ตับถูกแทนที่ด้วย fibrous connective tissue ส่งผลให้โครงสร้างเนื้อเยื่อมีลักษณะเป็นปุ่ม(nodule formation) กลายเป็นเนื้อเยื่อพังผืดที่มีลักษณะแข็งกว่าปกติ รบกวนการทำงานและการไหลเวียนเลือดที่เข้าและออกตับ ทำให้เลือดไหลเวียนผ่านตับได้ไม่ดี การทำงานของตับลดลงเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่นมีการเพิ่มแรงต้านทางการไหลเวียนเลือดที่ portal vein เมื่อมีแรงต้านมากๆ อาจทาให้เกิดภาวะ ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูงขึ้น (portal hypertension) ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของพลาสมา ประกอบกับร่างกายมีระดับของอัลบูมินลดลง จากการสังเคราะห์โปรตีนได้ลดลง ทำให้ความดันออสโมติกลดลง เกิดการซึมผ่านของน้ำในช่องท้อง และความดันที่เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด esophargeal varices,abdominal varies, splenomegaly เกร็ดเลือดถูกทำลายมากขึ้นและมีการสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดลดลง เกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ และในกรณีที่มีอาการเลือดออกไม่มาก ผู้ป่วยจะมีภาวะซีด การหายของแผลช้ำ และเกิดการติดเชื้อง่าย หรืออาจเกิดภาวะ hepatic encephalopathy ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและเพิ่มความเสี่ยงในการเสียชีวิตของผู้ป่วย

สาเหตุ (etiology)

  1. ไขมันพอกตับจากการดื่มสุรา (alcoholic liver disease )
  2. การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง(chronic viral hepatitis)
  3. โรคทางระบบภูมิคุ้มกัน (autoimmune hepatitis)
  4. ความผิดปกติของเมตาบอริซึม (Metabolic liver disease) เช่น ภาวะเหล็กเกิน (hemochromatosis) โรควิลสัน (Wilson’s disease)
  5. ยาและสารพิษ เช่น methotrexate, isoniazid, methyldopa,retinol (vitaminA)
  6. โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่นภาวะหัวใจด้านขวาล้มเหลวเรื้อรัง (chronic right-sided failure)
  7. โรคตับอักเสบเหตุไขมันพอกตับที่ไม่ได้เกิดจากการดื่มสุรา (Nonalcoholic steatohepatitis)

ลักษณะทางคลินิก

ผู้ป่วยตับแข็งอาจไม่มีอาการ หรือมีอาการน้อยมากและไม่จำเพาะกับโรค หรือมีอาการเนื่องจากภาวะแทรกซ้อน ทั้งนี้ขึ้นกับระยะของโรค ซึ่งอาการที่พบได้บ่อยได้แก่

  1. Systemic symptoms เป็นอาการทางระบบของร่างกายซึ่งจะไม่จาเพาะกับโรคตับ เช่น อาการอ่อนเพลีย
  2. ผอมลง นำ้หนักลด เบื่ออาหาร มีไข้ต่ำๆ หรือบางรายอาจมีอุณหภูมิต่ำกว่าปกติ
  3. ภาวะบวมทั่วร่างกาย (anasarca)
  4. ดีซ่าน (Jaundice) อาการตาเหลือง ตัวเหลือง มักตรวจพบได้เมื่อ serum bilirubin มากกว่า 3 mg/dL
  5. บริเวณหน้าอก คอและแผ่นหลังส่วนบน มีเส้นเลือดฝอยแตกแขนงเป็นหย่อมๆคล้ายกับใยแมงมุม (spider nevi) บริเวณฝ่ ามือและปลายนิ้ว มีสีแดงจัด (palmar erythema)
  6. ท้องมาน (ascites) ผู้ป่วยจะรู้สึกท้องโตขึ้น เรื่อยๆ ในขณะที่ร่างกายส่วนอื่นผอมลง
  7. หลอดเลือดบริเวณผิวหนังรอบสะดือขยายขนาด (caput medusae)
  8. ตับโต (hepatomegaly) มีอาการแน่นใต้ชายโครงขวา หรือคลำก้อนได้ใต้ชายโครงขวา หรือม้ามโต (splenomegaly) อาจมีอาการแน่นใต้ชายโครงซ้าย
  9. อาการแสดงที่เกิดจากภาวะเลือดออกผิดปกติเช่น ecchymosis, petechial หรือ hematoma
  10. Hepatic encephalopathy เป็นอาการทางสมอง ผู้ป่ วยมีอาการสับสน ไม่ค่อยรู้ตัว การรับรู้เปลี่ยนแปลง

การดำเนินโรคตับแข็ง

สามารถแบ่งได้เป็น 2 ระยะคือ

Compensated cirrhosis ในระยะนี้ผู้ป่วยยังมีเนื้อตับที่ดีเหลืออยู่ผู้ป่วยระยะนี้ส่วนใหญ่ไม่แสดงอาการใดๆ ในรายที่เนื้อตับส่วนที่เหลือทางานไม่เพียงพอผู้ป่วยอาจมีอาการ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน เมื่อ ตรวจร่างกายอาจพบอาการแสดงของโรคตับเรื้อรัง เช่นฝ่ามือแดงผิดปกติ (palmar erythema) หรือมีจุดแดงที่หน้าอก (spider nevi) Decompensated cirrhosis ระยะนี้ผู้ป่วยจะเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงที่ตับและ อวัยวะอื่นๆอย่างชัดเจน ผู้ป่วยมักมีอาการ ดีซ่าน ท้องมาน นา้ หนักตัวลด กล้ามเนือ้ ลีบ มีความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ อาจพบจุดเลือดออกจ้ำเลือดตามตัว เนื่องจากการลดการสังเคราะห์ coagulation factors อาจมีอาเจียนเป็นเลือด จากการแตกของเส้นเลือดขอดที่หลอดอาหาร (esophageal varices) ซึ่งอาจช็อกและตายได้ ในระยะสุดท้ายเมื่อมีภาวะ ตับวายก็จะเกิดอาการทางสมอง (hepatic encephalopathy) มีอาการซึม เพ้อและไม่ค่อยรู้สึกตัว

การประเมินระดับความรุนแรง

ในผู้ป่วยโรคตับควรประเมินความรุนแรงของโรคเพื่อ บอกพยากรณ์โรค ตลอดจนป้ องกันและรักษา ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึน้ การประเมินความรุนแรง ของโรคตับแข็งโดยทวั่ ไปใช้ Modified Child-Turcotte-Pugh prognostic classification คานวณจาก 5 parameters ได้แก่ encephalopathy, ascites, bilirubin, albumin และ prothrombin time โดยแบ่งเป็น 3 ระดับ ได้แก่ A (คะแนน 5-6), B (คะแนน 7-9) และ C (คะแนน 10-15

ตารางที่ 1 Modified Child-Pugh score

เมื่อรวมคะแนนแล้วแบ่งผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม คือ

  • Class A = 5-6 คะแนน เป็น well –compensated disease ซึ่งจะมีอัตราการรอดชีวิต 10-15 ปีหลังได้รับการวินิจฉัย
  • Class B = 7-9 คะแนน significant functional compromised (moderate operative risk)
  • Class C = 10-15 คะแนน เป็น decompensated disease (poor operative risk) มีอัตราการรอดชีวิตเพียง 1-3 ปี

นอกจาก Child –Pugh classification แล้วยังมีการแบ่งระดับความรุนแรงของโรคตับแข็งตามเกณฑ์ของ The newer Mayo End-Stage Liver Disease (MELD) scoring system ได้รับการพัฒนาจาก Mayo score ซึ่งได้รับการ ยอมรับและใช้กันอย่างแพร่หลายในการประเมินความรุนแรงของโรคโดย the United Network for Organ Sharing (UNOS) สำหรับการเปลี่ยนถ่ายตับ โดย MELD score จะคานวณตามสูตร ซึ่งจะต้องทราบผลทางห้องปฏิบัติการคือ serum creatinine, bilirubin และ international normalized ratio (INR) MELD score for liver transplantation = 0.957 ×Loge (creatinine mg/dL) + 0.378 × Loge (bilirubin mg/dL) + 1.120 × Loge (INR) +0.643

หลังจากคำนวณแล้วให้นาค่าที่ได้คูณด้วย 10 แล้วปัดเศษให้เป็นจำนวนเต็ม ในการคำนวณค่าข้อมูลที่น้อยกว่า 1 ให้ใช้ค่า 1 แทน และระดับของ serum creatinine ที่มากกว่า 4 ให้ใช้ค่า 4 แทน

นอกจากนี้ MELD score ยังสามารถใช้สำหรับทำนายโอกาสรอดชีวิตในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเลือดออกในทางเดินอาการจาก varies ด้วยการใช้ TIPS(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) ค่าที่ได้จะอยู่ระหว่าง 6-40 คะแนน ใช้ได้ดีในการทำนายอัตราการรอดชีวิตในระยะสามเดือน เช่นถ้าคำนวณได้ 40 โอกาสในการรอดชีวิตก็จะน้อยกว่าร้อยละ 20 ดังแสดงในรูป

การวางแผนการรักษาทางทันตกรรม

การประเมินผู้ป่วย

  1. โดยการซักประวัติและตรวจร่างกาย เพื่อประเมินสภาพการทางานของตับ ความรุนแรงและ ภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็ง รวมทั้งการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ
  2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จาเป็นสาหรับผู้ป่วยโรคตับแข็ง

    - Complete blood count with differential

    - PT, PTT, INR

  3. Liver function test
  4. ปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อร่วมประเมินความรุนแรงของโรคตับและกรณีที่สงสัยว่ามีความเสี่ยงของการมีเลือดออกผิดปกติหรือต้องทา invasive dental procedure

ข้อควรระวัง

  1. ภาวะเลือดออกผิดปกติ
  2. การใช้ยาในการรักษาทางทันตกรรม
  3. ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

ภาวะเลือดออกผิดปกติ

เนื่องจากตับมีบทบาทสำคัญในกระบวนการห้ามเลือด โดยมีหน้าที่สร้างโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือด (coagulation) และการสลายตัวของเลือด (fibrinolysis)ดังนั้นผู้ป่วยโรคตับ จึงมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกได้ง่าย เนื่องจากการสร้าง clotting factors I,II,V,VII,IX และ X ที่ลดลง การเกิดกระบวนการสลายลิ่มเลือดที่มากผิดปกติ รวมทั้งยังมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) ได้เนื่องจาก ตับเป็นแหล่งสร้างฮอร์โมน thrombopoietin ที่จะไปกระตุ้นไขกระดูกให้สร้างเกล็ดเลือด ในผู้ป่วยโรคตับที่มีการสร้างฮอร์โมนนี้ลดลงส่งผลให้มีการสร้างเกล็ดเลือดลดลงตามไปด้วย นอกจากนี้ การที่มีภาวะ hypersplenism จากการมี portal hypertension ทาให้มีการทาลายเกล็ดเลือดมากกว่าปกติอีกด้วย

ดังนั้นควรมีการตรวจร่างกาย ซึ่งอาการที่อาจพบได้คือ การมีจ้าเลือดตามตัว มีเลือดกาเดาไหล มีเลือดออกตามไรฟันเป็นต้น ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น เช่น CBC, PT,PTT และ INR ก่อนที่จะทาหัตถการที่ทาให้มีบาดแผลเลือดออก เพื่อประเมินความเสี่ยงและถ้าพบความผิดปกติความส่งปรึกษาแพทย์ ในการทาหัตถการอาจต้องเตรียมสารทดแทนเช่น fresh frozen plasma, platelet concentration หรือยาต้านการสลายลิ่มเลือด (antifibrinolytic agent) และควรใช้การห้ามเลือดเฉพาะที่ (local hemostatic agents) ในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการดีซ่าน ท้องมาน หรือผู้ป่วยที่จัดอยู่ใน Child-Pugh class B หรือ C

การใช้ยาในการรักษาทางทันตกรรม

การใช้ยาในผู้ป่วยโรคตับแข็ง มีหลายปัจจัยที่ต้องคานึงถึงเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพและความปลอดภัยจากการใช้ยาสูงสุด เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคตับแข็งส่งผลโดยตรงต่อการแปรสภาพของยา (metabolism) ทาให้มีการเปลี่ยนแปลงผลทั้งทางด้านเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetics) และเภสัชพลศาสตร์ (pharmacodynamics) โดยปัจจัยพยาธิสภาพที่มีผลได้แสดงในตารางที่2

ตารางที่ 2 ปัจจัยทางพยาธิสภาพของโรคตับแข็งกับผลทางคลินิก

ตารางที่ 3 ข้อแนะนาการใช้ยาบางกลุ่มในผู้ป่วยโรคตับ
เนื่องจากผู้ป่วยโรคตับจะมีการเปลี่ยนแปลงและการทาลายยาแตกต่างจากคนปกติซึ่งคาดการณ์ได้ยาก การใช้ยาจึงควรใช้อย่างระมัดระวัง หรืออาจมีการปรับลดขนาดของยา ตามตาราง

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

ผู้ป่วยโรคตับแข็งมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้มากเนื่องจากความสามารถในการกาจัดเชื้อลดลง ดังนั้นในกรณีที่ทาหัตถการที่ทาให้เกิดบาดแผลจึงควรพิจารณาให้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียโดยเฉพาะผู้ป่วยที่จัดอยู่ใน Child-Pugh B และ C

เอกสารอ้างอิง

  1. Valerin MA, Napeñas JJ, Brennan MT, Fox PC, Lockhart PB. Modified Child-Pugh score as a marker for postoperative bleeding from invasive dental procedures. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2007;104(1):56–60.
  2. DG, EK, LB, Garfunkel AA. A modern approach to prevention and treatment of oral bleeding in patients with hepatocellular disease. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1982;54(3):277–80.
  3. Amarapurkar DN. Prescribing Medications in Patients with Decompensated Liver Cirrhosis. International Journal of Hepatology. 2011;2011:1–5.
  4. Glick M. Medical considerations for dental care of patients with alcohol-related liver disease. J Am Dent Assoc. 1997Jan;128(1):61–70.
  5. Haghighi AG, Finder RG, Bennett JD. Systemic Disease and Bleeding Disorders for the Oral and Maxillofacial Surgeon. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2016;28(4):461–71.
  6. Hong C, Scobey M, Napenas J, Brennan M, Lockhart P. Dental postoperative bleeding complications in patients with suspected and documented liver disease. Oral Diseases. 2012;18(7):661–6.
  7. Lieberman BL, Kennedy MK, Lorenzo DR, Reed LJ, Adamo AK, Cardo VA, et al. Control of Life-Threatening Head and Neck Hemorrhage After Dental Extractions: A Case Report. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010;68(9):2311–9.
  8. Marks PW. Hematologic Manifestations of Liver Disease. Seminars in Hematology. 2013;50(3):216–21.
  9. Northup PG. Coagulation in Liver Disease: A Guide for the Clinician. Clinical Gastroenterology and Hepatology . 2013Sep;11(9):1064–74.
  10. Oral Surgical Treatment of Patients With Chronic Liver Disease: Assessments of Bleeding and Its Relationship With Thrombocytopenia and Blood Coagulation Parameters. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery [Internet]. 2017Jan;75(1):28–34. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2016.08.033
  11. Perdigão J, Mesquita K, Almeida P, Rocha T, Sousa F. Postoperative bleeding after dental extraction in the liver pretransplant patient. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2011;40(10):1048.
  12. Periáñez-Párraga L, Martínez-López I, Ventayol-Bosch P, Puigventós-Latorre F, Delgado-Sánchez O. Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2012;104(4):165–84.
  13. Radmand R, Schilsky M, Jakab S, Khalaf M, Falace DA. Pre-liver transplant protocols in dentistry. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 2013;115(4):426–30.
  14. Valerin MA, Napeñas JJ, Brennan MT, Fox PC, Lockhart PB. Modified Child-Pugh score as a marker for postoperative bleeding from invasive dental procedures. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2007;104(1):56–60.
  15. Peck-Radosavljevic M. Thrombocytopenia in chronic liver disease. Liver International. 2016;

แบบทดสอบ