บทความ
Autism Spectrum Disorder (ASD)
เป็นกลุ่มโรคที่ประกอบด้วยความบกพร่องของพัฒนาการทางสังคม การสื่อสาร และมีพฤติกรรมหรือความสนใจซ้ำๆ อย่างไม่เหมาะสม จัดเป็นโรคในกลุ่ม neurodevelopmental disorder (1)
ลักษณะอาการ (2)
- ความบกพร่องของปฏิสัมพันธ์ทางสังคม ไม่ว่าจะเป็นการไม่สบตา ไม่มี social smile ในวัยทารก หรือไม่กางแขนให้อุ้มเวลาผู้ใหญ่เข้าหา การไม่ทำตามคำสั่งง่ายๆ ไม่หันตามเวลาเรียกชื่อ ไม่กลัวคนแปลกหน้า ไม่ติดคนเลี้ยง เล่นคนเดียว แยกตัวไม่ชอบคบใคร ในวัยเรียนไม่มีความสนใจร่วม และไม่สามารถเข้าใจความรู้สึกคนอื่น ไม่สามารถยืดหยุ่นในกฎระเบียบที่วางได้ และในช่วงวัยรุ่นยังแยกตัวอยู่ในโลกส่วนตัว
- ความบกพร่องทางภาษาและการสื่อสาร พบตั้งแต่ไม่มีภาษาพูดเลยหรือมีภาษาแปลกๆ ของตนเองที่ผู้อื่นไม่เข้าใจความหมาย พูดสลับตำแหน่งของคำในประโยคจนผู้อื่นไม่เข้าใจ ใช้คำศัพท์ไม่เหมาะสม และพัฒนาการทางภาษาล่าช้า
- พฤติกรรมซ้ำๆ เช่น เขย่ามือ เขย่งขา กินอะไรแบบเดิมๆ พูดแต่เรื่องเดิมๆ ดูภาพยนตร์ตอนเดิมๆ มีความคิดซ้ำๆ ความสนใจอะไรซ้ำๆ ซึ่งมักไม่เหมาะสม เช่น สนใจแต่ใบพัดพัดลมที่หมุนๆ มองแต่พัดลม พูดแต่เรื่องพัดลมหมุนๆ
เด็กกลุ่มนี้มักแสดงอาการทางอารมณ์อย่างไม่เหมาะสม และควบคุมไม่ได้ เช่น บางครั้งจะร้องไห้โดยผู้ใหญ่ไม่สามารถหาสาเหตุได้นานๆเป็นชั่วโมงๆ นอกจากนี้เด็กกลุ่มนี้จะมีการรับรู้สิ่งเร้าที่แตกต่างจากเด็กปกติ เช่น เด็กบางคนจะไวต่อเสียงดัง บางคนไวต่อเสียงที่มีความถี่สูง บางคนรับรู้การสั่นสะเทือนได้น้อย บางคนไวต่อการสัมผัส ซึ่งผลที่ปรากฏออกมาจะเป็นพฤติกรรมที่แสดงออกอย่างไม่เหมาะสมกับบริบทที่คนทั่วไปตอบสนองกัน เช่น ในเด็กที่ไวต่อเสียงดัง อาจแสดงกิริยาที่ไม่เหมาะสมเวลาผู้ใหญ่พูดด้วยเสียงดัง เด็กอาจแสดงทีท่าตื่นเต้นหรือนิ่งเฉยเหมือนไม่รับรู้ หรือในเด็กที่รับรู้ต่อกลิ่นได้น้อยอาจจะชอบดมสิ่งของก่อนหยิบขึ้นมาเล่น (3)
ร้อยละ 70 ของเด็ก ASD จะมีภาวะสติปัญญาบกพร่องร่วมด้วย โดยร้อยละ 30 จะมีสติปัญญาบกพร่องเล็กน้อยถึงปานกลาง ร้อยละ 45-50 จะมีระดับสติปัญญาบกพร่องแบบรุนแรงขึ้นไป พบว่าระดับสติปัญญาที่บกพร่องรุนแรงสัมพันธ์กับปัญหาพฤติกรรมที่มากขึ้นด้วย นอกจากนี้พบว่ามีเด็ก ASD จำนวนหนึ่งที่มีความสามารถพิเศษ เช่น การคำนวณ ความจำ ดนตรี ซึ่งสูงกว่าเด็กปกติทั่วๆไปและอาจพบปัญหาพฤติกรรมอยู่ไม่นิ่ง หยุกหยิก ก้าวร้าว ทำร้ายร่างกายตนเอง ปัญหาการกิน และการนอนได้ (3)
การรักษา(4)
- การบำบัด เป็นวิธีการรักษาที่นำมาใช้บ่อย ได้แก่ Language intervention, Social competency intervention, Intervention for unwanted behavior และ Education intervention
- การใช้ยา ปัจจุบันยังไม่มียาที่จะรักษาอาการหลักของโรคได้ จะใช้ยาเพียงเพื่อรักษาอาการที่เกิดร่วม ซึ่งยาเหล่านี้อาจมีผลข้างเคียงในช่องปาก หรือมีผลต่อการรักษาทางทันตกรรมได้ ยกตัวอย่างเช่น
- Antipsychotic medication
- conventional antipsychotic medication เช่น Chlorpromazine, Haloperidol, Trifluoperazine, Fluphenazine, Thioridazine มีผลข้างเคียงในช่องปาก เช่น อาจทำให้เกิดอาการลิ้นแข็ง กลืนลำบาก เกร็งตามกล้ามเนื้อใบหน้า ลำคอ มีปากสั่นเหมือนปากกระต่าย (rabbit syndrome) น้ำลายไหล กลืนน้ำลายไม่ลง ดูดหรือขมุบขมิบปากและมีลิ้นม้วนไปมาในปากหรือเอาลิ้นดุนแก้มผู้ป่วยทำโดยไม่รู้ตัวหากเป็นมาระยะหนึ่งถึงแม้หยุดยาอาการจะยังไม่หาย ทำให้มีผลต่อการทำฟัน รวมถึงการใส่ฟัน เป็นต้น
- Atypical antipsychotic medication เข่น Clozapine, Risperidone, Olanzapine, quetiapine มีผลข้างเคียงในช่องปาก คือ น้ำลายไหลมาก (siaorrhea) ปากสั่นเหมือนปากกระต่าย (rabbit syndrome)หน้าสั่น สะบัดไปมา
- Antidepressant กลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitors : SSRIs เช่น Fluoxetine, Citalopram, Fluvoxamine, Paroxetine มีผลข้างเคียงในช่องปาก คือ น้ำลายแห้ง การรับรสเปลี่ยนแปลง (dysgeusia) มีการอักเสบของเยื่อบุช่องปาก (stomatitis) ลิ้น (glossitis) และต่อมน้ำลาย เหงือกบวม มักมีการกัดเน้นฟันหรือนอนกัดฟัน (clenching or bruxism) โดยยากลุ่มนี้ Drug interaction ต่อยาที่ใช้ในทางทันตกรรม เช่น codeine, Erythromycin, Carbamazepine, benzodiazepine
- Mood stabilizers กลุ่ม valproate sodium โดยอาจมีภาวะเลือดหยุดช้าหรือเลือดออกง่ายกว่าปกติภายหลังการรักษาทางทันตกรรม กลุ่ม carbamazepine มีผลข้างเคียงในช่องปาก คือน้ำลายแห้ง ลิ้นอักเสบ และมี Drug interaction ต่อยาที่ใช้ในทางทันตกรรม เช่น Erythromycin, Clarithromycin เป็นต้น
- Antipsychotic medication
การรักษาทางทันตกรรมในผู้ป่วยออทิสติก
ผู้ป่วยแต่ละรายมีความแตกต่างกันออกไป ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของภาวะบกพร่องในแต่ละด้าน หรือสิ่งกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีพฤติกรรมก้าวร้าว ดังนั้นจึงควรมีการซักประวัติทั้งข้อมูลประวัติทางการแพทย์ ประวัติทางทันตกรรม พัฒนาการทั้งทางด้านสังคม การสื่อสาร ภาษาของผู้ป่วย สิ่งที่จะกระตุ้นให้ผู้ป่วยก้าวร้าว ต่อต้าน หรือมีพฤติกรรมไม่พึงประสงค์ รวมถึงสิ่งที่กลัวหรือสิ่งที่ชอบ เพื่อนำมาประกอบการวางแผนการรักษาที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย (5-6)
การจัดสิ่งแวดล้อม และระยะเวลาในการนัดแต่ละครั้ง ในผู้ป่วย ASD ควรจัดสภาพแวดล้อมให้มีสิ่งกระตุ้นน้อยที่สุด เช่นหากพบว่าผู้ป่วยถูกกระตุ้นได้ด้วยแสงสะท้อนของผิวเครื่องมือที่เป็นโลหะ อาจใช้ผ้าช่วยหุ้มอุปกรณ์ได้ เป็นต้น (6) รวมถึงระยะเวลาในการรอคอยก่อนทำการรักษาแต่ละครั้ง ไม่ควรนานเกิน 10-15 นาที (7)
การปรับพฤติกรรมในขณะรับการรักษาทางทันตกรรม ในการปรับพฤติกรรม สามารถใช้วิธีการปรับพฤติกรรมแบบพื้นฐาน เช่น วิธีการบอก-แสดง-ทำ โดยเน้นการพูดให้สั้น กระชับ เข้าใจง่าย การเสริมแรงเชิงบวก (positive reinforcement) การเบี่ยงเบนความสนใจ ได้ในผู้ป่วยที่มีทักษะด้านการสื่อสารที่ดีพอ แต่อาจจำเป็นต้องใช้เวลามากพอสมควร (7-10)
การปรับพฤติกรรมด้วยวิธีเฉพาะ มีการแนะนำให้ใช้ Applied Behaviour Analysis (ABA) ซึ่งเป็นสาขาหนึ่งของจิตวิทยา มุ่งเน้นที่การวิเคราะห์และปรับแก้ไขพฤติกรรมของผู้ป่วย(7,11) โดยศึกษาพฤติกรรมของผู้ป่วยแต่ละราย นำข้อมูลนั้นมาใช้ร่วมกับการปรับพฤติกรรม โดยวิธีการนี้อาจใช้ร่วมกับการปรับพฤติกรรมแบบพื้นฐาน เช่น การเสริมแรงเชิงบวก การเบี่ยงเบนความสนใจ เป็นต้น (7,9-10) หรือการที่ผู้ป่วย ASD มักจะมีพฤติกรรมซ้ำๆ การให้ผู้ปกครองมีส่วนร่วมในการปรับพฤติกรรม ซักซ้อมวิธีการรักษาที่บ้าน เพื่อให้เกิดความคุ้นเคย จึงมีความสำคัญมาก เช่น การฝึกสอนทำความรู้จักอุปกรณ์/ขั้นตอนการทำฟันที่บ้าน (6) การสร้างความคุ้นเคย โดยฝึกให้ยอมรับสถานการณ์จริง (Desensitization) เป็นวิธีการในการค่อยๆให้ผู้ป่วยได้เผชิญสิ่งที่กลัว หรือสถานการณ์ที่กลัว โดยอาจใช้สื่อเป็นรูปภาพ ภาพเคลื่อนไหว หรือพาผู้ป่วยมาที่คลินิกจริงๆ (10) ใน AAPD best practices ปี 2017 ได้มีการกล่าวถึงโปรแกรม D-Termined ซึ่งเป็นการจัดการพฤติกรรมแบบไม่ใช้ยา โดยโปรแกรมนี้จะสร้างความคุ้นเคย และฝึกพฤติกรรมที่ยอมรับได้ในการทำการรักษาทางทันตกรรม ผ่านการฝึกทักษะอย่างซ้ำๆ (11)
สำหรับการจัดการพฤติกรรมโดยใช้การผูกยึด ทันตแพทย์ควรตัดสินใจเลือกวิธีการอื่นที่ไม่ใช่เพียงการควบคุมการเคลื่อนไหวร่างกายแต่เพียงอย่างเดียวก่อน โดยจะพิจารณาใช้ เมื่อการควบคุมการเคลื่อนไหวนั้น จะช่วยลดความเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งผู้ป่วย และบุคลากร หรือทำให้ลดการเกิดการรบกวนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้ (11)
การใช้ก๊าซไนตรัสออกไซด์ร่วมกับออกซิเจนในการทำให้สงบได้ผลค่อนข้างดี แต่อย่างไรก็ตาม ควรมีการแนะนำให้ผู้ป่วย คุ้นเคยและยอมรับการวางหน้ากากครอบจมูกที่จะสัมผัสใบหน้าของผู้ป่วยขณะให้การรักษา (6) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีฟันผุรุนแรง อายุน้อย หรือมีพฤติกรรมต่อต้านเป็นอย่างมาก อาจจะต้องพิจารณาให้การรักษาภายใต้การให้ยาสลบ (general anesthesia) (5-6,13)