บทความ

Medication-related osteonecrosis of the jaws (MRONJ)

รอยโรคนี้เคยมีชื่อเรียกว่า bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) สัมพันธ์กับการใช้ยา bisphosphonate หรือ antiresorptive-related osteonecrosis of the jaw (ARONJ) ซึ่งเน้นความสัมพันธ์กับการใช้ยากลุ่ม antiresorptive (นอกเหนือจาก bisphosphonate) ล่าสุดพบการตายของกระดูกในผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่ม antiangiogenesis เช่น กลุ่ม tyrosine kinase inhibitor หรือ anti-VEGF antibody ด้วย

ยาที่สัมพันธ์กับการเกิดการตายของกระดูกมากที่สุดคือ ยากลุ่ม aminobisphosphonates และ denosumab ซึ่งเป็นยากลุ่ม anti-resorptive ซึ่งใช้มากในการรักษาโรคกระดูกพรุนและมะเร็งหลายชนิดที่เกิดกับกระดูก เช่น multiple myeloma, prostate cancer, breast cancer นอกจากนี้ยังอาจใช้รักษาโรคอื่นๆเช่น Paget disease of bone, osteogenesis imperfecta, rheumatoid arthritis และ giant cell tumor of bone

ยา bisphosphonate หลังจากดูดซึมแล้ว ร้อยละ 50 ของยาจะถูกขับออกทางไต ส่วนที่เหลือจะดูดซึมเข้าไปในกระดูก โดยเฉพาะในเซลล์ osteoclast (ซึ่งดูดซึมยาได้ดีกว่า osteocyte มากกว่า 8 เท่าและสามารถปลดปล่อยตัวยาออกมาเพื่อนำกลับมาใช้ใหม่ได้) และ osteoblast (ซึ่งเก็บกักยาเข้าไปในกระดูกได้ดีกว่า osteocyte 4 เท่า) ดังนั้นปริมาณความเข้มข้นของยาจะสูงในกระดูกที่มีการซ่อมแซมหรือ remodelling มากเป็นหลัก ยาในระดับที่มีความเข้มข้มต่ำจะส่งผลให้ osteoclast ละลายกระดูกได้น้อยลง ส่วนในความเข้มข้นที่สูงจะทำให้เกิด apoptosis ของ osteoclast โดยยา bisphosphonate นี้มี half-life ยาวนานกว่า 10 ปี จึงทำให้อาจมีตัวยาตกค้างในกระดูกของผู้ป่วยได้นานกว่า 40 ปี และระดับความเข้มข้นของยาในกระดูกที่สูงจะสัมพันธ์กับความเสี่ยงและความรุนแรงในการเกิดกระดูกตายเพิ่มมากขึ้น

ส่วน denosumab เป็น monoclonal antibody ที่ช่วยยับยั้ง osteoclast differentiation ทำให้การทำงานของเซลล์ลดลงได้ถึงร้อยละ 85 ภายในช่วงเวลา 1 เดือนหลังจากได้รับการฉีดยาไป แต่ตัวยาไม่มีการสะสมในกระดูก และมี half-life เพียง 24.5 วัน ทำให้ร่างกายสามารถกำจัดออกได้หมดภายใน 4-5 เดือน

ลักษณะทางคลินิก

พบว่าร้อยละ 89 ของผู้ป่วย BRONJ เกิดในผู้ป่วยที่ใช้ IV bisphosphonate (โดยเฉพาะ pamidronate และ zolendronic acid) รักษามะเร็ง โดยพบบ่อยใน multiple myeloma ในขณะที่กระดูกตายจากการใช้ยาในโรคกระดูกพรุนนั้นพบได้ไม่บ่อยนัก ประมาณ  1 ต่อ 10,000 ราย โดยปัจจัยเสี่ยงในการเกิดกระดูกตายเพิ่มเติมคือ ผู้ป่วยสูงอายุ การใช้ยา corticosteroid ยาต้านมะเร็ง ผู้ป่วยโรคเบาหวาน การสูบบุหรี่ ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การดูแลสูขภาพช่องปากไม่ดี และระยะเวลาในการใช้ยาที่เกินกว่า 3 ปี

ขากรรไกรเป็นกระดูกที่พบ MRONJ มากที่สุด แต่ก็อาจพบในกระดูกชิ้นอื่นๆได้เช่น กระดูกหูหรือ femur โดยส่วนใหญ่พบที่ขากรรไกรล่าง (ร้อยละ 65) และอาจพบทั้งขากรรไกรบนและล่างพร้อมกันได้(ประมาณร้อยละ 8) โดยร้อยละ 67 ของผู้ป่วยจะเกิดการตายของกระดูกหลังถอนฟัน ส่วนร้อยละ 26 ของผู้ป่วยจะพบ MRONJ เกิดขึ้นได้เองโดยไม่มีสิ่งกระตุ้น และร้อยละ 7 ของผู้ป่วยจะเกิดร่วมกับการกระทบกระแทกของฟันปลอมหรือที่ torus รอยโรคส่วนใหญ่จะมีอาการปวดร่วมด้วย บางรายอาจมี sinus tract หรือ pathologic fracture ตามมา แต่บางรายอาจพบกระดูกตายโดยไม่มีอาการใดๆ

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

ชิ้นเนื้อพบเป็นชิ้นกระดูกตายที่มี lacunae ว่างๆ ไม่มี osteocyte อยู่ภายใน และมีการละลายที่ขอบกระดูกเป็นแอ่ง นอกจากนี้ยังพบกลุ่มของแบคทีเรียสะสมที่ขอบกระดูก

การรักษาและพยากรณ์โรค

การจัดการ MRONJ ที่ดีที่สุดคือการป้องกัน ดังนั้นในผู้ป่วยมะเร็งที่วางแผนให้ยากลุ่ม antiresorptive ควรได้รับการตรวจสุขภาพช่องปาก รักษาและป้องกันการติดเชื้อ โดยเฉพาะในงานศัลยกรรมที่เกี่ยวข้องกับกระดูก ไม่ว่าจะเป็นการถอนฟัน ผ่าฟันคุด โดยแนะนำให้เว้นช่วง 1 เดือนก่อนให้ยา โดยหลังจากการรักษาทางศัลยกรรมเสร็จสิ้นและควรให้ยาปฏิชีนะเพื่อป้องกันร่วมด้วย หากผู้ป่วยไม่มีปัญหาในช่องปากที่เกี่ยวข้องกับงานศัลยกรรม ก็สามารถเริ่มให้ยาได้เลย

ในผู้ป่วยมะเร็งที่กำลังใช้ยากลุ่ม antiresorptive อยู่ ควรหลีกเลี่ยงหัตถการที่เกี่ยวข้องกับกระดูก พยายามรักษารากฟันแทนที่จะถอนฟันออก แต่หากไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ ในผู้ป่วยที่ได้รับยาทางกระแสเลือดอยู่ อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน โดยเริ่ม 1 วันก่อนการรักษา ต่อเนื่องจนถึง 3 วันหลังการรักษา

ส่วนผู้ป่วยที่เกิด MRONJ ขึ้นมาแล้ว เป้าหมายของการรักษาคือ การบรรเทาปวดให้ผู้ป่วย เนื่องจากการกำจัดชิ้นกระดูกตายออกทั้งหมดนั้นมักส่งผลให้เกิดกระดูกตายเพิ่มขึ้น และ hyperbaric oxygen therapy ไม่ค่อยช่วยมากนัก ดังนั้น ในรายที่ไม่มีอาการใดๆ ควรใช้น้ำยาบ้วนปาก chlorhexidine ทุกวันและนัดมาตรวจสุขภาพช่องปากเป็นระยะๆ ควรกรอลบคมของกระดูกที่โผล่ขึ้นมาในช่องปาก และเอาชิ้นกระดูกตายที่มีการขยับหลุดออกมา อาจพิจารณาใส่ splint ปกปิดกระดูกที่โผล่ขึ้นมา หากก่อให้เกิดความระคายเคืองกับเยื่อเมือกใกล้เคียง ในผู้ป่วยที่มีอาการ ควรให้ยาปฏิชีวนะร่วมกับน้ำยาบ้วนปาก chlorhexidine หากไม่ดีขึ้นอาจให้ยาปฏิชีวนะทางกระแสเลือดในโรงพยาบาล ในรายที่มีอาการเรื้อรัง อาจพิจารณาผ่าตัดกระดูกที่ตายออกไปบางส่วน

ในผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่ม antiresorptive ในการรักษาโรคกระดูกพรุน American Academy of Oral and  Maxillofacial Surgery ปีค.ศ. 2014 แนะนำ drug holiday คือให้หยุดยา 3 เดือนก่อนและหลังการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับกระดูก ในผู้ป่วยที่ใช้ยา bisphosphonate มามากกว่า 4 ปี หรือในรายที่ใช้ systemic corticosteroid หรือยากลุ่ม anti-angiogenic ร่วมด้วย แต่ทั้งนี้การหยุดยาอาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลแทรกซ้อนจากมวลกระดูกลดลงได้ โดยกระดูกตายที่พบในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนนั้นมักไม่รุนแรงเท่า และตอบสนองต่อการรักษาได้ดีกว่าที่พบในผู้ป่วยโรคมะเร็ง และอาจค่อยๆหายได้เองหลังจากหยุดยา

โดยรวมถึงแม้ MRONJ จะเป็นผลข้างเคียงที่สำคัญ แต่ประโยชน์ของยากลุ่ม antiresorptive ในการรักษาโรคมะเร็งหรือโรคกระดูกพรุนนั้นมีมากกว่า เนื่องจากผู้ป่วยอาจเสียชีวิตจากโรคหรือผลแทรกซ้อนของโรคเหล่านี้ได้ ดังนั้นผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่มนี้ ควรได้รับการอธิบายเรื่องประโยชน์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากตัวยาและเน้นย้ำเรื่องการดูแลรักษาสุขภาพช่องปาก ยา bisphosphonate ชนิดรับประทานมีความเป็นพิษต่อเยื่อเมือกหากสัมผัส จึงควรให้ผู้ป่วยกลืนยาและดื่มน้ำตามทันที นอกจากนี้การทำศัลยกรรมที่เกี่ยวข้องกับกระดูก ควรอธิบายความจำเป็น ความเสี่ยงและนำเสนอหลายๆทางเลือกและให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมด้วยเสมอ

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

ผศ.ทพ.ดร.เอกรัฐ ภัทรธราธิป