บทความ

การตรวจทางพยาธิวิทยาของเนื้อเยื่อช่องปาก

การตรวจทางพยาธิวิทยา

ถือเป็นการตรวจที่ให้การวินิจฉัยสุดท้ายของรอยโรคได้ดีที่สุด โดยข้อบ่งชี้ของการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา (Biopsy) คือ

1) รอยโรคใดๆก็ตามที่คงอยู่มากกว่า 2 สัปดาห์ขึ้นไป โดยไม่มีสาเหตุแน่ชัด หรือหลังจากให้การรักษาโดยกำจัดสิ่งที่อาจเป็นสาเหตุออกแล้ว ไม่ว่ารอยโรคนั้นจะเป็นรอยโรคสีขาวจากเยื่อบุผิวหนาตัว ก้อนเนื้อ หรือรอยโรคที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ

2) รอยโรคที่รบกวนการทำงานเฉพาะที่ เช่น irritation fibroma ขนาดใหญ่ที่กระพุ้งแก้มที่ผู้ป่วยกัดโดนบ่อยครั้ง

3) รอยโรคใรกระดูกที่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ทางคลินิกและภาพรังสี

4) รอยโรคที่แสดงลักษณะของมะเร็งทางคลินิกและภาพรังสี

โดยสามารถแบ่งชนิดของการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจออกได้เป็น 4 วิธีหลักๆ คือ

1 การตรวจทางเซลล์วิทยา (cytology)

สำหรับรอยโรคในช่องปากนั้น มีวิธีการตรวจทางเซลล์วิทยาใช้บ่อยอยู่ 2 วิธีหลัก คือ

1.1) Exfoliative cytology ซึ่งเป็นการตรวจเซลล์ที่ผิวชั้นบนๆของรอยโรค มักใช้ในการตรวจรอยโรคเชื้อรา เช่น Candidiasis โดยขูดเซลล์ที่ผิวเยื่อเมือกมาวางบนแผ่นสไลด์และย้อมด้วยสีย้อม เช่น Papanicolau (PAP) stain ส่วนการตรวจเซลล์มะเร็งของช่องปากนั้น ยังค่อนข้างให้ผลไม่น่าเชื่อถือเท่ากับการทำ incisional biopsy หรือ excisional biopsy เนื่องจากเป็นการตรวจเซลล์ที่เยื่อบุผิวชั้นบนๆเท่านั้น

1.2) Brush biopsy ซึ่งเป็นการใช้แปรงชนิดพิเศษ เพื่อเก็บตัวอย่างเซลล์เยื่อบุผิว โดยวิธีนี้สามารถเก็บเซลล์จากชั้นที่ลึกกว่าวิธี exfoliative cytology ข้อดีของวิธีนี้คือ สามารถใช้เป็นวิธีเฝ้าระวังรอยโรคที่มีความเสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงไปเป็นมะเร็ง และผู้ป่วยมีอาการเจ็บน้อยกว่าวิธี incisional biopsy หรือ excisional biopsy ทั่วไป

แต่อย่างไรก็ตาม วิธี brush biopsy ยังไม่สามารถทดแทนการทำ incisional หรือ excisional biopsy ในทุกกรณีได้ เนื่องจากไม่สามารถประเมินระดับความผิดปกติของเซลล์ได้ว่าอยู่ในชั้นใด และไม่ทราบสภาวะการลุกลามของเซลล์ที่ผิดปกติว่ากระจายลงสู่เนื้อเยื่อเกี่ยวพันไปแล้วหรือยัง โดยหาก brush biopsy ให้ผลบวกหรือพบเซลล์ที่ผิดปกติ ต้องทำการตัดเชิ้นเนื้อด้วย scalpel ต่อไป

2 Fine needle aspiration (FNA) biopsy

เป็นการเก็บเนื้อเยื่อจากรอยโรคที่คลำได้และอยู่ไม่ลึกมากนักที่ผิวหนังหรือเยื่อเมือก โดยใช้เข็ม gauge 22 หรือ 25 เก็บตัวอย่างของเนื้อเยื่อภายในก้อนเนื้อโดยใช้ negative pressure ดันเนื้อเยื่อเข้ามาที่ปลายเข็ม โดยแทงเข็มขึ้นลงและเปลี่ยนตำแหน่งไปด้วย จากนั้นนำเนื้อเยื่อมาป้ายลงบนสไลด์แก้ว และนำไปย้อมด้วยสีย้อม เช่น PAP stain หรือ DiffQuik ต่อไป โดยวิธี FNA นี้ใช้เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยก้อนเนื้อของต่อมไทรอยด์และใช้โดยทั่วไปในการวินิจฉัยโรคทางพยาธิวิทยา เนื่องจากเป็นวิธีที่ให้การวินิจฉัยได้อย่างแม่นยำและโดยที่ผู้ป่วยไม่เจ็บปวด และไม่จำเป็นต้องทำศัลยกรรมตัดเนื้อเยื่อออกมา

3 Incisional biopsy

เป็นวิธีการผ่าตัดเนื้อเยื่อบางส่วนของรอยโรคมาเพื่อการวินิจฉัยโรค โดยมีข้อบ่งชี้คือ ใช้วิธี incisional biopsy ในรอยโรคที่มีขนาดใหญ่ ที่อาจตัดออกให้หมดในครั้งเดียวได้ยาก รอยโรคอยู่ในตำแน่งที่อันตราย หรือในรอยโรคที่สงสัยว่าอาจเป็นมะเร็ง โดยหลักการคือ ตัดชิ้นเนื้อแบบ wedge ในตำแหน่งที่เป็นตัวแทนของรอยโรคที่ดี มีการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อที่ชัดเจน หลีกเลี่ยงบริเวณที่เป็นเนื้อตาย (necrotic tissue) โดยชิ้นเนื้อควรมีปริมาณเพียงพอที่จะวินิจฉัยได้ โดยเฉพาะความลึก ควรตัดให้ลึกถึงเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน โดยเฉพาะในรอยโรคที่สงสัยว่าอาจเป็นมะเร็ง

4 Excisional biopsy

เป็นวิธีการผ่าตัดรอยโรคออกมาทั้งหมดเพื่อการวินิจฉัยโรคและเป็นการรักษาด้วย โดยวิธี excisional biopsy นี้จะตัดขอบของเนื่อเยื่อปกติโดยรอบรอยโรคออกมาด้วย ประมาณ 2-3 ม.ม. ข้อบ่งชี้ของการทำ excisional biopsy คือ รอยโรคที่มีขนาดเล็ก (เช่น เล็กกว่า 1 ซ.ม.) ที่ลักษณะทางคลินิกดูเป็นรอยโรคไม่ร้ายแรง รอยโรคสามารถตัดออกทั้งหมดได้ ทั้งนี้รอยโรคกลุ่มที่เกิดจากหลอดเลือดควรพิจารณาตัดออกทั้งหมด

การเตรียมชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา

การตัดชิ้นเนื้อด้วยวิธี incisional หรือ excisional biopsy ควรระมัดระวังมิให้เกิดการหนีบ กดชิ้นเนื้อ เนื่องจากจะทำให้เซลล์มีรูปร่างผิดปกติไป หลีกเลี่ยงการใช้ electrocautery ในรอยโรคขนาดเล็กๆ เนื่องจากชิ้นเนื้อเยื่อจะไหม้ทำให้มองไม่เห็นลักษณะของเนื้อเยื่อที่ใช้ในการวินิจฉัยโรคภายใต้กล้องจุลทรรศน์ ชิ้นเนื้อที่ต้องมีการตรวจขอบ ควรระบุด้านของชิ้นเนื้อเยื่ออย่างน้อย 2 ด้านที่ตั้งฉากกัน เพื่อให้พยาธิแพทย์สามารถเข้าใจได้

ชิ้นเนื้อที่ตัดออกมาแล้ว ควรแช่ชิ้นเนื้อในน้ำยา 10% neutral-buffered formalin (4% formaldehyde) ในปริมาณอย่างน้อย 15-20 เท่าของปริมาตรชิ้นเนื้อเยื่อที่ส่งตรวจ บรรจุใส่ขวดที่มีฝาหมุนแน่น และระบุชื่อผู้ป่วย ตำแหน่ง/วันที่ตัดชิ้นเนื้อ และชื่อทันตแพทย์ผู้ตัด ที่ข้างขวดเสมอ

ทันตแพทย์ต้องกรอกใบส่งตรวจชิ้นเนื้อที่มีรายละเอียดของผู้ป่วย ชื่อ เพศ อายุ อาการสำคัญ ประวัติของอาการนั้นๆ บรรยายลักษณะทางคลินิก ลักษณะทางภาพรังสี (โดยอาจแนบภาพรังสีมาพร้อมกับใบส่งตรวจ) วิธีการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจ และให้การวินิจฉัยแยกโรคทางคลินิก และข้อมูลของทันตแพทย์ที่ตัดชิ้นเนื้อ วันที่ตัดและตำแหน่งที่ตัดให้ครบถ้วน ข้อมูลที่ไม่ครบ อาจนำไปสู่การวินิจฉัยที่ผิดพลาดหรือไม่ได้รับการวินิจฉัยสุดท้าย ทำให้เสียเวลาและส่งผลเสียต่อการวางแผนการรักษาของผู้ป่วยได้

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

ผศ.ทพ.ดร.เอกรัฐ ภัทรธราธิป