บทความ
โรคสมาธิสั้น (Attention-deficit hyperactivity disorder)
โรคสมาธิสั้น หรือ Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) เป็นภาวะทางจิตเวชเด็กที่พบได้บ่อยที่สุด เป็นภาวะบกพร่องในการทำหน้าที่ของสมองที่มีอาการหลักเป็นความผิดปกติทางด้านพฤติกรรมทั้ง 3 ด้านที่เป็นมากกว่าพฤติกรรมตามปกติของเด็กในระดับพัฒนาการเดียวกันและทำให้เสียหน้าที่ในการดำเนินชีวิตประจำวันหรือการเข้าสังคม(1)
ลักษณะทางคลินิก
1. อาการขาดสมาธิ (inattention) ที่แสดงออกด้วยการเหม่อ ไม่ตั้งใจทำงานที่ต้องใช้ความพยายาม ทำงานไม่เสร็จหรือไม่เรียบร้อย ไม่รอบคอบ วอกแวกตามสิ่งเร้าได้ง่าย หลงลืมกิจวัตรที่ควรทำเป็นประจำหรือทำของหายบ่อย และมีปัญหาในการจัดระเบียบการทำงานและการบริหารเวลา อาการขาดสมาธิมักจะเป็นต่อเนื่องถึงวัยผู้ใหญ่
2. อาการอยู่ไม่นิ่ง (hyperactivity) โดยมีพฤติกรรมซุกซนมากกว่าปกติ ชอบปีนป่าย เล่นแรง เล่นส่งเสียงดัง หยุกหยิก นั่งอยู่กับที่ไม่ได้นาน ชวนเพื่อนคุยหรือก่อกวนเพื่อนในห้องเรียน อาการอยู่ไม่นิ่งมักจะลดลงเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่วัยรุ่น โดยอาจเหลือเพียงอาการหยุกหยิก ขยับตัวหรือแขนขาบ่อยๆ หรือเป็นแค่ความรู้สึกกระวนกระวายอยู่ภายในใจ
3. อาการหุนหันพลันแล่น(impulsivity) ได้แก่ อาการใจร้อน วู่วาม ขาดการยั้งคิด อดทนรอคอยไม่ค่อยได้ พูดแทรกในขณะที่ผู้อื่นกำลังสนทนากันอยู่หรือแทรกแซงการเล่นของผู้อื่น ในห้องเรียนผู้ป่วยอาจโพล่งตอบโดยไม่ทันฟังคำถามจนจบ บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยรู้สึกเสียใจกับการกระทำที่ไม่สามารถหยุดตนเองได้ทัน อาการหุนหันพลันแล่นมักเป็นต่อเนื่องจนถึงวัยรุ่นหรือวัยผู้ใหญ่
ผู้ป่วยโรคสมาธิสั้นอาจจะมีเฉพาะอาการขาดสมาธิ หรือมีเฉพาะอาการอยู่ไม่นิ่งและหุนหันพลันแล่น แต่ที่พบบ่อยที่สุดคือมีอาการทั้ง 3 ด้านร่วมกัน(1-3) ผู้ป่วยที่มีอาการอยู่ไม่นิ่งและหุนหันพลันแล่นมักแสดงอาการทางพฤติกรรมให้เห็นได้ชัดเจนตั้งแต่ในวัยอนุบาล ส่วนผู้ป่วยที่มีเฉพาะอาการขาดสมาธิมักไม่ได้ถูกสังเกตเห็นว่าเป็นปัญหาในวัยเด็กเล็กเนื่องจากไม่มีพฤติกรรมก่อกวน แต่จะมีอาการจะเด่นชัดในด้านปัญหาการเรียนเมื่อเรียนในชั้นที่สูงขึ้น (2)
โรคสมาธิสั้นเป็นโรคที่มีการดำเนินโรคเรื้อรังเป็นเวลาหลายปี แม้ว่าส่วนหนึ่งของผู้ป่วยอาการจะดีขึ้นหรือหายไปได้ แต่มีถึงร้อยละ 60-85 ของผู้ป่วยที่ยังมีอาการอยู่จนเข้าวัยรุ่น และร้อยละ 40-50 ของผู้ป่วยที่มีอาการต่อเนื่องไปจนถึงวัยผู้ใหญ่(2)
การรักษา
การรักษาโรคสมาธิสั้นต้องอาศัยการรักษาแบบผสมผสานด้วยวิธีการหลายอย่างร่วมกัน (multimodal management)(2-4) โดยประกอบด้วยการให้ความรู้และคำแนะนำวิธีการช่วยเหลือแก่ผู้ปกครองและผู้ป่วย การประสานงานกับครูเพื่อให้มีการช่วยเหลือที่โรงเรียน การใช้ยา และการรักษาภาวะที่พบร่วมรวมทั้งแก้ไขผลกระทบของโรคสมาธิสั้นที่เกิดขึ้น
การใช้ยารักษา
การใช้ยาเป็นวิธีการรักษาที่ได้รับการยอมรับว่าได้ผลดีที่สุด(2) ซึ่งยาที่ใช้รักษาโรคสมาธิสั้นมีดังนี้
CNS stimulant
เป็นยาที่ควรใช้เป็นทางเลือกแรก (first-line) ออกฤทธิ์โดยเพิ่มระดับของ dopamine ในสมองส่วน prefrontal cortex ทำให้การทำหน้าที่ในด้าน executive functionของสมองดีขึ้นและลดอาการของผู้ป่วยทั้งในด้านสมาธิสั้น อยู่ไม่นิ่งและหุนหันพลันแล่น โดยได้ผลในการรักษาประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วย ที่มีใช้ในประเทศไทยมีเพียงตัวเดียวคือ methylphenidate โดยมีจำหน่าย 2 ชนิด ได้แก่ชนิดออกฤทธิ์สั้น ขนาดเม็ดละ 10มิลลิกรัม และชนิดออกฤทธิ์ยาว ขนาดเม็ดละ 18มิลลิกรัม และ 36มิลลิกรัม
Atomoxetine
เป็นยาที่ไม่ใช่ CNS stimulant ออกฤทธิ์เพิ่มระดับ noradrenaline ที่บริเวณ prefrontal cortex ซึ่งมีผลช่วยให้ executive function ของสมองดีขึ้นเช่นกันใช้รักษาผู้ป่วยโรคสมาธิสั้นอายุตั้งแต่ 6 ปีขึ้นไป
ยาอื่น ๆ
นอกจากยาได้รับการรับรองให้ใช้รักษาโรคสมาธิสั้น 2 ชนิดดังกล่าว ยาอื่นที่ออกฤทธิ์เพิ่มระดับของ dopamineหรือ noradrenaline ของสมองก็อาจได้ผลในการรักษาเช่นกัน เช่น ในกลุ่ม alpha adrenergic ได้แก่ clonidine และยา antidepressant บางตัวได้แก่ imipramine และbuproprion
การรักษาทางทันตกรรมในผู้ป่วยสมาธิสั้น
การรักษาทางทันตกรรมในผู้ป่วยเด็กกลุ่มนี้ ต้องมีการปรับให้เหมาะกับพฤติกรรมของเด็กแต่ละคน และมีความยืดหยุ่น ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา แนะนำให้ทำการรักษาหลังจากรับประทานยาประมาณ 30-60 นาที เนื่องจากเป็นช่วงที่ยาออกฤทธิ์มีประสิทธิภาพสูงสุด (5) หรือควรให้นัดทำการรักษาในช่วงเช้า เพื่อให้เด็กมีอาการอ่อนล้าน้อยที่สุด มีสมาธิมากที่สุด ช่วยเพิ่มการเรียนรู้ของเด็กอีกทั้งมีพฤติกรรมที่ดีขึ้น และแพทย์มักหยุดให้ยาในช่วงปิดเทอม จึงไม่ควรนัดเด็กสมาธิสั้นรักษาในช่วงปิดเทอม ซึ่งเป็นช่วงที่เด็กหยุดยา(6)
ผู้ป่วยกลุ่มสมาธิสั้น มีอาการสำคัญคือ การไม่อยู่นิ่งและมีปัญหาเรื่องการสื่อสาร ทำให้มีอุปสรรคในการปรับพฤติกรรมด้วยวิธี บอก - แสดง- ทำ ( Tell – show - do method) ในการรักษาทันตแพทย์ควรใช้คำพูดที่ง่ายๆ ช้าๆ พูดซ้ำหลายๆครั้ง เพื่อให้เด็กได้เรียนรู้และเข้าใจขั้นตอนต่างๆ ในการทำฟัน (6) มีการให้กำลังใจในด้านบวก( Positive reinforcement) เช่นการชมเชย การแสดงความรักโดยการแสดงออกทางท่าทาง การให้ขนม การให้ของเล่นเล็กๆน้อยๆ เช่น สติกเกอร์ โดยการให้กำลังใจที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดจะต้องให้ทันทีหลังจากที่เด็กทำพฤติกรรมที่ต้องการ(7)
ในขณะทำการรักษาทันตแพทย์ควรมีการเคลื่อนไหวเพียงเล็กน้อยเท่านั้น เนื่องจากเด็กกลุ่มนี้สามารถมองด้านข้างได้สูง ดังนั้นการเคลื่อนไหวข้างๆตัวเด็ก ทันตแพทย์ หรือผู้ช่วยทันตแพทย์ต้องแน่ใจว่าไม่ทำให้เด็กเกิดการวอกแวกได้ง่าย ทันตแพทย์จะต้องลดการกระตุ้นประสาทสัมผัสให้น้อยที่สุดในขณะที่ทำการรักษา ต้องมีความเงียบ และควรนัดรักษาเป็นระยะเวลาสั้นๆ และต้องไม่รอคอยการรักษานานเกินไป (6) ในกลุ่มเด็กที่มีการควบคุมการเคลื่อนไหวไม่ดีนัก ควรแนะนำให้เด็กรู้จักกับเสื้อเด็นกดี หรือชุดควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกาย (papoose board) เพื่อช่วยให้เด็กอยู่นิ่ง และมีความปลอดภัยในขณะที่ทันตแพทย์ทำการรักษา รวมทั้งแนะนำให้ใช้เครื่องมือช่วยอ้าปาก มีการใส่แผ่นยางกันน้ำลาย ช่วยป้องกันน้ำ และเศษวัสดุไม่ให้เข้าคอ ช่วยป้องกันลิ้น และเนื้อเยื่อในช่องปากจากการถูกกรอ ช่วยส่งเสริมพฤติกรรมความร่วมมือของเด็ก(4)
ยา methylphenidate มีผลในการเพิ่มความดันโลหิต และทำให้อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นด้วย จึงควรระมัดระวังในการใช้ยาชาที่มีสารหดหลอดเลือด epinephrine และในการรักษาควรใช้กระบอกฉีดยาชนิดดูดกลับได้ (aspirate syringe) เพื่อหลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้าหลอดเลือด (4)
การรักษาทางทันตกรรมด้วยการใช้ยาทำให้สงบร่วมกับการดมก๊าซไนตรัสออกไซด์-ออกซิเจน เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่มีการแนะเลือกใช้ในกลุ่มผู้ป่วยสมาธิสั้น(6) ทั้งนี้ควรปรึกษาแพทย์ประจำตัวของเด็ก เพื่อทราบสภาวะของโรค ขนาดของยาและผลที่ได้รับจากการใช้ยาในปัจจุบันด้วย เพื่อเป็นการป้องกันการใช้ยาที่มีผลใกล้เคียงกัน แต่หากมีปริมาณงานที่ต้องรับการรักษามาก และมีความจำเป็นต้องรับการรักษาอย่างรีบด่วนอาจจะต้องพิจารณาให้การรักษาภายใต้การให้ยาสลบ (general anesthesia)(4)