บทความ
การจัดการทางทันตกรรมในผู้ป่วยภาวะสมองพิการ
Cerebral Palsy: A Dental Management Update
ผู้ป่วยที่มีภาวะสมองพิการ (Cerebral Palsy ; CP) เป็นหนึ่งในบุคคลที่มีความต้องการพิเศษ (special health care needs) ผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นบุคคลที่มีความบอบบาง (fragile) ซึ่งต้องดูแลอย่างระมัดระวังทั้งทางร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยรวมทั้งผู้ดูแล ผู้ป่วยภาวะสมองพิการสามารถให้การรักษาทางทันตกรรมที่เหมาะสมได้ในคลินิกทันตกรรมตามปกติด้วยความระมัดระวัง บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อทบทวนการจัดการและข้อควรระวังในการดูแลทางทันตกรรมสำหรับกลุ่มผู้ป่วยเด็กภาวะสมองพิการ
บทนำ
ภาวะสมองพิการ (Cerebral Palsy: CP) คือ กลุ่มอาการผิดปกติของเคลื่อนไหวและท่าทางทำให้มีการเคลื่อนไหวได้จำกัด ซึ่งมีสาเหตุจากจากความผิดปกติของสมองขณะกำลังเจริญเติบโต โดยสาเหตุที่ทำให้เกิดพยาธิสภาพนั้นไม่ได้ดำเนินต่อไปแล้ว(1, 2) ความชุกของการเกิดภาวะสมองพิการในเชื้อชาติเอเชียจะต่ำกว่าในกลุ่มชนผิวขาว โดยในเด็กเอเชียพบ 1.09/1000 คน เด็กผิวขาวพบ 1.36/1000 คน และในเด็กไทยพบว่ามีความชุก 0.61/1000 คน(3) ปัจจัยเสี่ยงภาวะสมองพิการได้แก่ น้ำหนักตัวแรกคลอดต่ำกว่ากำหนด (น้อยกว่า 2500 กรัม) คลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์) และขาดออกซิเจนขณะคลอด การติดเชื้อเช่นเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ได้รับอุบัติเหตุขณะหรือภายหลังคลอด(4, 5)
ปัญหาที่พบ ได้แก่ ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวและอาการเกร็ง ปัญหาการพูด ภาวะทุพโภชนาการ ปัญหาสติปัญญาและการรับรู้ การมองเห็น การได้ยิน น้ำลายยืด ปัญหาช่องปากและฟัน การกลืน การหายใจ และปัญหาระบบปัสสาวะ โรคร่วมที่พบ ได้แก่ โรคลมชัก ปัญหาเกี่ยวกับกระดูกข้อและกล้ามเนื้อมักจะเกิดตามมาภายหลัง เช่น ข้อยึดติด ข้อสะโพกเคลื่อนหรือหลุด และหลังคดทำให้มีการเดินที่ผิดปกติ ซึ่งปัญหาเหล่านี้จะส่งผลต่อการใช้ชีวิต คุณภาพชีวิต และอายุขัยของผู้ป่วย(4, 6)
ภาวะสมองพิการมีความผิดปกติและความรุนแรงของโรคแตกต่างกัน สามารถจำแนกได้หลายวิธี เช่น จำแนกตามลักษณะความผิดปกติของการเคลื่อนไหวหรืออาการแสดงทางคลินิก ได้แก่ สพาสติก (Spastic) หรือภาวะสมองพิการชนิดเกร็งซึ่งเป็นความผิดปกติชนิดที่พบได้มากที่สุด(6) ดิสไคเนติก (Dyskinetic) อแทกซิก (Ataxic) และแบบผสม (Mixed) ซึ่งมีอาการผิดปกติร่วมกันหลายแบบ หรือจำแนกตามผลกระทบที่เกิดขึ้นกับร่างกาย ได้แก่ โมโนพลีเจีย (Monoplegia) เฮมิพลีเจีย (Hemiplegia) พาราพลีเจีย (Paraplegia) ไดพลีเจีย (Diplegia) และ ควอดริพลีเจีย (Quadriplegia) แต่การแบ่งประเภทตามอาการทางคลินิกจะไม่บอกการพยากรณ์โรค ปัจจุบันใช้ Gross Motor Function Classification System (GMFCS) และ Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised (GMFCS-ER) ซึ่งเป็นมาตรฐานระดับสากลสำหรับแบ่งประเภทของภาวะสมองพิการโดยดูตามความรุนแรงของภาวะการบกพร่องของการเคลื่อนไหว ซึ่งมีความเชื่อมั่นและความเที่ยงตรงที่ดี และมีประโยชน์ในแง่ของการรักษาและติดตามผล(1, 4, 7)
การรักษาทางกายภาพบำบัด (Physical therapy) และกิจกรรมบำบัด (Occupational therapy) เป็นการรักษาที่สำคัญ โดยใช้เทคนิคเพื่อลดผลของ inhibitory reflex เสริมสร้างความสามารถและทักษะของกล้ามเนื้อมัดใหญ่และกล้ามเนื้อมัดเล็กในการเคลื่อนไหว กระตุ้นด้านภาษาและเสริมสร้างความมั่นใจในตนเอง การใช้เครื่องมือช่วยได้แก่ motorized wheelchairs voice-activated computers การใช้เครื่องมือช่วยต้องใช้ร่วมกับการทำกายภาพเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดำเนินชีวิตได้ด้วยตัวเอง(2)
สภาวะที่พบได้ในช่องปากของผู้ป่วยภาวะสมองพิการ(8-12)
- โรคฟันผุ หลายการศึกษาพบว่าอัตราการเกิดฟันผุไม่แตกต่างจากเด็กทั่วไป แต่บางการศึกษาพบว่าอัตราฟันผุอุดถอนของเด็กภาวะสมองพิการมากกว่าเด็กปกติอย่างมีนัยสำคัญ
- โรคเหงือกอักเสบและโรคปริทันต์ เนื่องจากไม่สามารถแปรงฟันและใช้ไหมขัดฟันได้อย่างมีประสิทธิภาพ การทานอาหารประเภทแป้งและน้ำตาลเป็นประจำเนื่องจากปัญหาด้านการกลืน บางรายได้รับยารักษาโรคลมชักซึ่งมีผลข้างเคียงทำให้เหงือกบวมโต
- การสบฟันผิดปกติ พบได้เป็นสองเท่าของกลุ่มประชากรปกติ เช่นลักษณะขากรรไกรบนและฟันหน้าบนยื่น (protrusion) มีการสบเปิด และการสบไขว้
- ฟันสึกและนอนกัดฟัน รวมทั้งหายใจทางปากมากกว่าเด็กปกติ
- ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีรีเฟลกซ์ขย้อน (hyper gag reflex) และน้ำลายมากเนื่องจากปัญหาการกลืน
- การบาดเจ็บโดยเฉพาะฟันหน้าบน เนื่องจากผู้ป่วยมีโอกาสหกล้มจากการชักหรือประสบอุบัติเหตุได้บ่อย รวมทั้งการกลืนวัตถุแปลกปลอมเข้าไป
แนวทางการจัดการทางทันตกรรม (Dental Management)
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีสภาวะโรคในช่องปากและความต้องการในการรักษาไม่แตกต่างจากผู้ป่วยทั่วไป และสามารถให้การรักษาในคลินิกทันตกรรมร่วมกับการจัดการพฤติกรรมได้เช่นเดียวกับเด็กปกติ ทันตแพทย์สามารถให้การตรวจเบื้องต้น รวมถึงการรักษาที่ไม่ยุ่งยากซับซ้อนได้ในผู้ป่วยที่ไม่มีปัญหาโรคในช่องปากรุนแรง ผู้ป่วยและผู้ปกครองให้ความร่วมมือได้ดี โดยต้องประเมินและวางแผนการรักษาร่วมกันกับผู้ปกครองอย่างระมัดระวัง ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการรักษาเนื่องมาจากสภาวะโรคของผู้ป่วยเองหรือต้องรับการรักษาที่ยุ่งยากซับซ้อนและใช้เวลานาน ควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาภายใต้การดมยาสลบโดยผู้เชี่ยวชาญ(5, 10, 13)
การซักประวัติการรักษาเพื่อประเมินสภาวะโรคและความร่วมมือของผู้ป่วย รวมทั้งประเมินผู้ปกครองโดยสังเกตจากท่าทีที่มีต่อสภาวะโรคของลูกว่าอับอาย ปกป้องเกินกว่าเหตุ หรือยอมรับความเจ็บป่วยของลูกได้ด้วยดี และความรู้สึกที่มีต่อการรักษาทางทันตกรรมว่ามีความรู้สึกกลัว กังวล ไม่แน่ใจ หรือให้ความร่วมมือ เพื่อนำไปพิจารณาและวางแผนการรักษาที่เหมาะสมต่อไป การนัดผู้ป่วยควรนัดช่วงเช้าและมีเวลาเพียงพอในการพูดคุยกับผู้ดูแลและผู้ป่วย การใช้เวลาสร้างความคุ้นเคยก่อนเริ่มต้นการรักษาใดๆ จะทำให้ผู้ป่วยและผู้ปกครองเกิดความเชื่อมั่นในการรักษา(5)
ผู้ป่วยเด็กภาวะสมองพิการสามารถให้การรักษาในคลินิกทันตกรรมร่วมกับการจัดการพฤติกรรมได้เช่นเดียวกับเด็กปกติ ตั้งแต่การบอก-แสดง-ทำ (tell-show-do) การสื่อสารกับผู้ป่วยด้วยเสียง (voice control) การใช้เครื่องยึดร่างกายให้อยู่นิ่ง (restrain) การใช้ยาเพื่อช่วยทำให้ผู้ป่วยสงบ เช่น midazolam หรือก๊าซไนตรัสออกไซด์ จนถึงการดมยาสลบ แต่การใช้เทคนิค HOME (hand over mouth exercise) ต้องพิจารณาถึงระดับสติปัญญาของผู้ป่วย จะพิจารณาใช้เป็นลำดับสุดท้ายในผู้ป่วยที่มีระดับสติปัญญาพอที่จะเข้าใจเหตุผลเท่านั้นเนื่องจากเป็นวิธีการที่อาจเป็นอันตรายต่อสภาพจิตใจของผู้ป่วย และต้องอธิบายให้ผู้ปกครองเข้าใจโดยละเอียดก่อนใช้ โดยเฉพาะผู้ปกครองที่มีลักษณะปกป้องลูกมากเกินไป และถ้าผู้ปกครองไม่ยินยอม ควรพิจารณาใช้วิธีการจัดการพฤติกรรมแบบอื่น เช่นการดมยาสลบเป็นต้น ผู้ป่วยเด็กแต่ละคนจะใช้วิธีการจัดการพฤติกรรมไม่เหมือนกันโดยไม่มีวิธีการที่เฉพาะเจาะจงหรือตายตัว ทันตแพทย์ต้องสังเกตท่าทางของผู้ป่วยและผู้ปกครองร่วมด้วยเสมอ (5, 9-11, 13)
การจัดตำแหน่งของผู้ป่วยบนเก้าอี้ทำฟันในงานที่ไม่มีความยุ่งยากมากและผู้ป่วยให้ความร่วมมือได้พอสมควร ควรจัดให้อยู่ในตำแหน่งที่สบายตามธรรมชาติของผู้ป่วย แต่ผู้ป่วยเด็กภาวะสมองพิการจะมีการคงอยู่ของรีเฟลกซ์ดั้งเดิม (primitive reflex) เช่น Asymmetric Tonic Neck Reflex (ANTR) Tonic Labyrinthine Reflex (TLR) และ Startle Reflex (9, 14) ทำให้การจัดตำแหน่งผู้ป่วยบนเก้าอี้ทำฟันตามปกติหรือร่วมกับการใช้เครื่องยึดร่างกายจะทำให้ร่างกายของผู้ป่วยโดยเฉพาะผู้ป่วยภาวะสมองพิการชนิดสพาสติกเกิดความไม่สบายและไม่สามารถอยู่นิ่งได้ ซึ่งทำให้เกิดความลำบากในการให้การรักษาตามปกติ(13) Santos และคณะได้แนะนำการจัดท่าของผู้ป่วยบนเก้าอี้ทำฟันโดยใช้หลักการ Neurodevelopmental Treatment (NDT) ดังนี้(13)
- ตำแหน่งของศีรษะอยู่ในแนวแกนกลางลำตัว (midline) โดยให้ผู้ช่วยจับศีรษะไว้โดยมีอุปกรณ์รองศีรษะช่วง occipital
- ส่วนบนของลำตัว ช่วงอกและแขนอยู่ในแนวแกนกลาง โดยใช้ผ้าห่อตัว valcro strap หรือ pedi-wrap ช่วยยึด
- ส่วนล่างของลำตัว มุมระหว่างลำตัวและขา (coxofemoral angle) ทำมุม 120 องศาที่สะโพก ใช้วัสดุเช่น แท่งโฟมหรือหมอนทรงกระบอกรองรับใต้เข่า
- ใช้เครื่องมือช่วยอ้าปาก (mouth gag)
ประเภทของงานทันตกรรมที่สามารถทำได้ในผู้ป่วยเด็กภาวะสมองพิการ เช่น การถอนฟัน ต้องปรึกษาแพทย์ประจำตัวกรณีมีโรคทางระบบร่วมด้วยและควรใช้ยาชาที่ออกฤทธิ์สั้น เช่น Mepivacaine HCL 3% ที่ไม่มี vasoconstrictor การอุดฟัน ครอบฟันเหล็กไร้สนิม การรักษาด้านปริทันต์ ขูดหินน้ำลาย ขัดฟัน ร่วมกับเครื่องดูดน้ำลายกำลังสูง การรักษาโพรงประสาทฟันน้ำนม ทำในรายที่ให้ความร่วมมือในการรักษาได้ดีเป็นเวลานานเท่านั้น และไม่ทำฟันปลอมแบบถอดได้รวมทั้งเครื่องมือจัดฟันแบบถอดได้(10, 11)
ผู้ป่วยเด็กภาวะสมองพิการจะมีความผิดปกติในการควบคุมกล้ามเนื้อมือและแขน ทำให้ไม่สามารถใช้แปรงสีฟันและไหมขัดฟันทำความสะอาดได้อย่างมีประสิทธิภาพ จึงต้องอาศัยผู้ดูแลในการทำความสะอาดช่องปาก ดังนั้นงานทันตกรรมป้องกัน ควรนัดตรวจฟันเป็นประจำทุกสามเดือน พิจารณาให้ฟลูออไรด์เสริม ซึ่งควรใช้ฟลูออไรด์วาร์นิช ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อฟันผุสูงเป็นประจำ ร่วมกับการส่งเสริมให้ผู้ป่วยและผู้ปกครองตระหนักถึงความสำคัญของการดูแลสุขภาพช่องปากและการพาผู้ป่วยมาพบทันตแพทย์เป็นประจำ จะส่งผลให้เด็กมีสภาวะช่องปากที่ดีและทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น(5, 11, 12, 15)
บทสรุป
ผู้ป่วยภาวะสมองพิการมีความต้องการการดูแลรักษาทางทันตกรรมเช่นเดียวกันกับผู้ป่วยทั่วไป ทันตแพทย์และผู้ดูแลมีบทบาทสำคัญมากในการดูแลสุขภาพช่องปากให้กับผู้ป่วยกลุ่มนี้ การดูแลที่เหมาะสมคือการให้ทันตสุขศึกษาและทันตกรรมป้องกันทั้งในคลินิกทันตกรรมโดยทีมทันตสาธารณสุขและการดูแลต่อเนื่องที่บ้านโดยผู้ดูแล ซึ่งการดูแลสภาวะช่องปากที่บ้านอย่างต่อเนื่องเป็นปัจจัยสำคัญที่ช่วยให้ผู้ป่วยที่มีความต้องการพิเศษเหล่านี้มีสภาวะทันตสุขภาพที่ดี สุขภาพร่างกายแข็งแรง มีมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น รวมทั้งยังช่วยลดงบประมาณทางด้านสุขภาพด้วย