บทความ
Iron-deficiency anemia and dental implication
ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของภาวะโลหิตจาง ส่งผลเสียต่อประสิทธิภาพการทำงานในผู้ใหญ่ รวมทั้งพัฒนาการทางสมองและสติปัญญาในเด็กและวัยรุ่น ธาตุเหล็กเป็นแร่ธาตุที่มีความสำคัญต่อ metabolism จำนวนมากภายในเซลล์ โดยปกติในผู้ใหญ่จะมีธาตุเหล็กในร่างกายประมาณ 3-4 กรัม ร่างกายควบคุมสมดุลของธาตุเหล็กโดยการดูดซึมและการขับถ่ายธาตุเหล็ก ธาตุเหล็กในร่างกายส่วนใหญ่ได้มาจากการนำธาตุเหล็กในเม็ดเลือดแดงที่หมดอายุกลับมาใช้ใหม่ ประมาณ 25 มิลลิกรัมต่อวัน ส่วนที่เหลือได้มาจากการดูดซึมธาตุเหล็กในลำไส้เพียง 1-2 มิลลิกรัมต่อวันเท่านั้น ธาตุเหล็กในร่างกายร้อยละ 70 จะอยู่ในรูปของสารประกอบ heme เช่น hemoglobin หรือ myoglobin ร้อยละ 29 สะสมในรูปของ ferritin หรือ hemosiderin ส่วนที่เหลือจับอยู่กับเอนไซม์ หรือ transferrin
ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก เกิดได้จากหลายสาเหตุ
- การสูญเสียธาตุเหล็กจากการเสียเลือดเรื้อรัง ซึ่งอาจเกิดจากโรคต่างๆ ได้แก่
- โรคของระบบทางเดินอาหาร เช่น โรคแผลในกระเพาะอาหาร โรคมะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งลำไส้ใหญ่ ทำให้ถ่ายอุจจาระมีสีดำ หรือมีเลือดปน หรือการติดเชื้อพยาธิปากขอ
- โรคของระบบสืบพันธุ์เพศหญิง เช่น โรคเนื้องอกของมดลูก ทำให้ประจำเดือนมากผิดปกติ
- โรคระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะมีเลือดปน
- โรคทางระบบโลหิตที่มีเลือดออกง่าย
- ได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอ มักพบในเด็กที่ได้สารอาหารจากนมเป็นหลัก ผู้ใหญ่ที่รับประทานมังสวิรัติอย่างเคร่งครัด ผู้ที่มีภาวะขาดสารอาหาร
- การดูดซึมธาตุเหล็กลดลง เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหาร, celiac disease, inflammatory bowel disease เป็นต้น
- มีความต้องการธาตุเหล็กเพิ่มมากขึ้น เช่น ในเด็กวัยเจริญเติบโต หญิงตั้งครรภ์ หรือหญิงที่ให้นมบุตร ผู้ที่บริจาคโลหิตเป็นประจำ เป็นต้น
ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กมักมีการดำเนินโรคแบบเรื้อรัง ผู้ป่วยจึงมักจะไม่มีอาการ และไม่ได้รับการวินิจฉัย ผู้ป่วยที่มีอาการจะมีอาการที่เกิดจากภาวะโลหิตจาง เช่น เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ใจสั่น หรือภาวะหัวใจล้มเหลวได้หากเป็นรุนแรงมาก การตรวจร่างกายจะพบภาวะซีด ซึ่งสังเกตได้จากเยื่อตาส่วนหนังตา หรือเยื่อเมือกช่องปาก เล็บมีการเปลี่ยนแปลงเป็นรูปช้อน (koilonychia) ผู้ป่วยอาจมาพบทันตแพทย์ด้วยอาการแสบร้อน (burning sensation) ในช่องปาก มุมปากอักเสบ (angular cheilitis) ลิ้นอักเสบแบบฝ่อลีบ (atrophic glossitis) การติดเชื้อราแคนดิดาในช่องปาก ซึ่งมักเป็นชนิด pseudomembranous candidiasis แผลร้อนใน (recurrent aphthous ulceration)
การวินิจฉัยสามารถทำได้โดยการตรวจนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ (complete blood count: CBC) และการตรวจเสมียร์เลือด (peripheral blood smear: PBS) องค์การอนามัยโลกได้นิยามภาวะโลหิตจางจากการพิจารณาระดับ hemoglobin ในเลือดต่ำกว่า 13 g/dl ในผู้ชาย และต่ำกว่า 12 g/dl ในผู้หญิง เม็ดเลือดแดงในภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กจะมีขนาดเล็ก ติดสีจาง (hypochromic microcytic anemia) โดยดูจากค่า mean corpuscular volume (MCV) ต่ำกว่า 80 fl และ mean corpuscular hemoglobin ต่ำกว่า 27 pg ตามลำดับ ค่า MCV อาจจะอยู่ในช่วงปกติ (80-100 fl) ได้ในผู้ป่วยร้อยละ 40 หรืออาจพบในกรณีที่ผู้ป่วยมีการขาดวิตามินบี 12 หรือโฟเลท ร่วมด้วย ขนาดของเม็ดเลือดแดงจะมีความแตกต่างกันมาก (anisocytosis) โดยดูจากค่า red cell distribution width (RDW) สูงกว่าร้อยละ 15 เม็ดเลือดขาวมักปรกติ อาจพบเกล็ดเลือดสูงจากภาวะ reactive thrombocytosis ได้
การยืนยันการวินิจฉัยทำได้โดยการส่งตรวจ iron study โดยการตรวจระดับ serum ferritin ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ inflammation ในร่างกาย ควรตรวจระดับ serum iron และ total iron binding capacity (TIBC) เพิ่มเติม เพื่อคำนวณระดับ transferrin saturation ผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กจะมีระดับ serum ferritin ต่ำกว่า 15 ng/ml หรือ transferrin saturation ต่ำกว่าร้อยละ 16
การรักษาทำได้โดยการให้ธาตุเหล็กทดแทน ควรทำหลังจากที่สืบค้นพบสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคแล้ว โดยทั่วไปมักให้ในรูปแบบรับประทานก่อนเนื่องจากสะดวกและได้ผลการรักษาที่ดี ยาที่ใช้บ่อย ได้แก่ ferrous sulfate 300 mg (elemental iron 60 mg) หรือ ferrous fumarate 200 mg (elemental iron 66 mg) โดยให้ elemental iron 100-200 mg ต่อวัน หรือรับประทานยา 1 เม็ดหลังอาหาร 3 ครั้งต่อวัน
การคำนวณปริมาณธาตุเหล็กที่ให้ทดแทน คำนวณจากสูตรดังนี้
Iron deficit (mg) = {2.4 x body weight (kg) x (15-Hb [g/dl])} + (500-1000)
เมื่อคำนวณได้แล้วต้องคูณด้วย 10 เท่า เนื่องจากธาตุเหล็กจะดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ประมาณร้อยละ 10 เท่านั้น ส่วนปริมาณเหล็ก 500-1000 mg เป็นปริมาณธาตุเหล็กที่ให้เพิ่มเติมเพื่อสะสมในร่างกายภายหลังจากการรักษา การคำนวณเป็นการประเมินปริมาณธาตุเหล็กที่ให้ทดแทนเบื้องต้นเท่านั้น ในระหว่างการรักษาควรตรวจระดับ hemoglobin เพื่อติดตามการรักษาเป็นระยะๆ
ยามักมีผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องผูก ถ่ายดำ ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือในการรักษาเท่าที่ควร อาการของผู้ป่วยและอาการแสดงที่ตรวจพบจะดีขึ้น หรือหายเป็นปรกติเมื่อผู้ป่วยได้รับธาตุเหล็กทดแทน ระดับ hemoglobin ในเลือดควรเพิ่มขึ้น 1-2 g/dl ต่อเดือน ภายหลังเริ่มให้ธาตุเหล็กทดแทน และควรให้ธาตุเหล็กเพิ่มเติมอีก 3-6 เดือนหรือจนกว่าจะได้รับการแก้ไขสาเหตุภายหลังจากผู้ป่วยหายจากภาวะโลหิตจาง เพื่อให้ธาตุเหล็กสะสมอยู่ในร่างกายของผู้ป่วยตามปกติ
บทบาทของทันตแพทย์ต่อผู้ป่วยภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการของภาวะโลหิตจาง ทันตแพทย์อาจสามารถวินิจฉัยภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กของผู้ป่วยได้เป็นคนแรก โดยอาศัยอาการในช่องปากของผู้ป่วย ร่วมกับการตรวจหาอาการแสดงในช่องปากของภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กดังกล่าวข้างต้น และยืนยันการวินิจฉัยเบื้องต้นด้วยการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน คือ CBC หรือยืนยันการวินิจฉัยด้วยการส่งตรวจ iron study สิ่งที่สำคัญที่สุดในการรักษา คือ การค้นหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการขาดธาตุเหล็ก ในผู้หญิงมักเกิดจากการสูญเสียเลือดจากประจำเดือน ส่วนในผู้ชายและผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนมักสูญเสียเลือดจากระบบทางเดินอาหาร ซึ่งจะมีโรคที่เป็นสาเหตุของการสูญเสียเลือดอย่างเรื้อรัง สำหรับในเด็กและวัยรุ่นมักเกิดจากการรับประทานธาตุเหล็กไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย หรือการติดเชื้อพยาธิปากขอ ดังนั้นทันตแพทย์ควรส่งต่อผู้ป่วยไปพบอายุรแพทย์เพื่อวินิจฉัยสาเหตุต่อไป นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กร่วมกับสาเหตุอื่นๆ ได้ เช่น โรคทาลัสซีเมีย การขาดวิตามินบี 12 หรือโฟเลท เป็นต้น และไม่ควรจ่ายยาธาตุเหล็กทดแทน ในกรณีที่ยังไม่ทราบสาเหตุของการเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก เนื่องจากอาจทำให้การสืบค้นโรคที่เป็นสาเหตุทำได้ยากขึ้น
ทันตแพทย์อาจพิจารณาให้การรักษาตามอาการของผู้ป่วย ได้แก่ จ่ายยาต้านเชื้อราในกรณีที่ตรวจพบการติดเชื้อราในช่องปาก หรือจ่ายน้ำยาบ้วนปากเพื่อบรรเทาอาการแสบร้อนในช่องปาก เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะดีขึ้นเมื่อได้รับการรักษาภาวะโลหิตจางจากการขาดทางเหล็กแล้ว