No. 93856

5 ข้อ 3.00 คะแนน

Mucogingival surgery

บทความ

Mucogingival surgery

Mucogingival surgical technique เป็นงานศัลยกรรมที่เดิมทีมีวัตถุประสงค์เพื่อเพิ่มความกว้างของ keratinized gingiva1 เทคนิคดังกล่าวแม้ว่าจะไม่ได้ถูกออกแบบโดยตรงมาเพื่อลดร่องลึกปริทันต์ก็ตาม แต่ก็สามารถนำไปประยุกต์ใช้ร่วมกับงานหัตถการเหล่านั้นได้ โดยหวังผลลัพธ์ที่ได้จากงาน mucogingival surgery ที่ทำให้ได้อวัยวะปริทันต์ที่มีสุขภาพดีและแข็งแรงเพียงพอที่จะต้านต่อแรงจากการบดเคี้ยว, การแปรงฟัน, การเสียดสีจากสิ่งแปลกปลอมต่างๆ หรือการอักเสบต่างๆที่อาจเกิดขึ้น เป็นต้น

ปัจจุบันยังคงหาข้อสรุปไม่ได้ว่าปริมาณ keratinized gingiva มากเท่าไรที่ถือว่าเพียงพอ บางการศึกษารายงานว่าในผู้ป่วยที่มีสุขอนามัยช่องปากที่ดี การมี keranized gingiva ที่น้อยกว่า 1 มม.ก็เพียงพอต่อการมีสุขภาพเหงือกที่ดีได้ 2,3,4

อย่างไรก็ตามบางการศึกษารายงานถึงกรณีที่มีความจำเป็นในการเพิ่มปริมาณ keranized gingiva เช่น กรณีที่บริเวณดังกล่าวเป็นตำแหน่งที่มีโอกาสได้รับความบาดเจ็บที่อาจเกิดขึ้นจากการกรอแต่งขอบของสิ่งบูรณะ โดยเฉพาะกรณีที่มีการวางขอบไว้ใต้เหงือก5 ตำแหน่งที่เป็นที่อยู่ของเครื่องมือทางทันตกรรมจัดฟัน6 บริเวณที่มีการดึงรั้งจาก frenum7 หรือในบริเวณที่พบว่าเกิดการร่นของเหงือกเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว เป็นต้น4

หากกล่าวโดยสรุปแล้ววัตถุประสงค์ของการทำ Mucogingival surgery คือ 8

  1. เพื่อเพิ่มปริมาณของ keratinized gingiva
  2. กำจัดร่องลึกปริทันต์ที่ลุกลามเลยรอยต่อ mucogingival line
  3. กำจัดการดึงรั้งของกล้ามเนื้อหรือ frenum
  4. เพื่อเพิ่มความลึกของ vestibule
  5. ปิดเหงือกร่นบริเวณรากฟัน แก้ไขปัญหาเรื่องความสวยงามหรืออาการเสียวฟัน
  6. ลดโอกาสเกิดการร่นของเหงือกระหว่างการเคลื่อนฟันในทางทันตกรรมจัดฟัน
  7. ป้องกันการบาดเจ็บต่อเหงือกและเนื้อเยื่ออ่อนที่อาจเกิดขึ้นระหว่างกระบวนการรักษาทางทันตกรรมบูรณะ โดยเฉพาะกรณีที่ต้องมีการวางขอบของสิ่งบูรณะไว้ใต้เหงือก
  8. เพื่อคงสภาพ mucogingival complex ที่มีสุขภาพดี
  9. แก้ไขบริเวณที่มีเหงือกร่นแบบลุกลาม
  10. แก้ไขรูปร่างของสันเหงือกที่ผิดปกติ หรือเป็น undercuts

สำหรับแนวทางในการผ่าตัดที่เลือกใช้นั้น ทันตแพทย์ต้องประเมินให้ได้ก่อนว่าผู้ป่วยรายนั้นๆมีความผิดปกติของ mucogingival defect ในลักษณะใด ซึ่งโดยหลักๆแล้วปัญหาของ mucogingival defect มักจะถูกแบ่งออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ๆคือ

  1. ปัญหาเรื่องคุณภาพของเนื้อเยื่อเหงือก (soft tissue quality) เช่น การขาดแคลน keratinized tissue
  2. ปัญหาเรื่องปริมาณของเนื้อเยื่อเหงือก (soft tissue quantity) เช่น ปัญหาเหงือกร่น, ปัญหารูปร่างของสันเหงือกที่ผิดปกติหรือไม่เหมาะสมต่อสิ่งบูรณะที่จะถูกสร้างขึ้นในอนาคต

  1. แนวทางการผ่าตัดในการแก้ไขปัญหาเรื่องคุณภาพของเนื้อเยื่อเหงือก (soft tissue quality)

หากย้อนกลับไปในช่วงปีค.ศ.1960 เทคนิคแรกเริ่มของการเพิ่ม keratinized tissue มีชื่อเรียกว่า “denudation technique” 9 ซึ่งวัตถุประสงค์หลักของวิธีการผ่าตัดวิธีนี้คือเพื่อเพิ่มความลึกของ vestibule โดยมีขั้นตอนคือการกำจัดเอาเนื้อเยื่ออ่อนทั้งหมดจากสันเหงือกจนถึง mucogingival junction และปล่อยให้มีการเผยผึ่งของกระดูกข้างใต้ไว้ แม้ว่าเทคนิคนี้จะสามารถเพิ่มปริมาณ keratinized tissue ได้ก็ตาม แต่ปริมาณที่ได้นั้นค่อนข้างน้อย, มีผลลัพธ์ที่ไม่แน่นอน และการหายของแผลจากวิธีนี้มักมีการละลายของกระดูกเกิดขึ้น10 นอกจากนี้ยังมีบางการศึกษาที่รายงานการเกิดการ relapse ของการมี vestibule ที่กลับตื้นขึ้นได้มากถึง 50% ภายในระยะเวลา 6 เดือน11

ต่อมาจึงมีการดัดแปลงเทคนิคใหม่ขึ้น โดยคาดหวังให้มีการละลายตัวของกระดูกที่ลดลงจากวิธีเดิม เรียกเทคนิคนี้ว่า "periosteal retention procedure" ซึ่งมีความแตกต่างจากเทคนิคเดิมที่มีการคงเหลือ periosteum ไว้ และไม่ปล่อยให้มีการเผยผึ่งของกระดูก12 อย่างไรก็ตามก็ยังพบรายงานการละลายตัวของกระดูกเกิดขึ้นอยู่10ภายหลังจึงมีการพัฒนาเทคนิคใหม่ขึ้นมาจนพบเทคนิคที่ predictability มากที่สุดคือการใช้ free autogeneous gingival graft โดยนำชิ้น graft จากเพดานที่ประกอบด้วย epithelium และ lamina propia บางส่วน13 มาวางไว้ในตำแหน่ง recipient bed ที่ถูกเตรียมไว้ (ตำแหน่งที่ต้องการจะเพิ่ม keratinized tissue หรือเพิ่มความลึกของ vestibule) ซึ่งรายงานจากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าวิธีนี้ให้ผลที่ดีทั้ง keratinized tissue และความลึกของ vestibule ที่เพิ่มมากขึ้น14

  1. แนวทางการผ่าตัดในการแก้ไขปัญหาเรื่องปริมาณของเนื้อเยื่อเหงือก (soft tissue quantity)

มักจะทำการแก้ไขด้วยการใช้ connective tissue graft ร่วมด้วยเพื่อปกปิดบริเวณที่มีเหงือกร่น หรือบริเวณของสันเหงือกที่มีรูปร่างหวำเป็น undercut โดยเทคนิคแรกๆนั้นถูกคิดค้นในปีค.ศ.1985 ( Langer เเละ Langer)15 เป็นการทำ subepithelial connective graft technique เพื่อเเก้ไขบริเวณที่มีเหงือกร่น ซึ่งภายหลังได้มีการดัดแปลงมาใช้อย่างหลากหลาย โดยมีหลักการคือใช้ connective tissue graft จากเพดาน มาวางไว้หลังตำแหน่ง recipient bed ที่มีการเตรียม flap ไว้แบบ pedicle flap เช่น coronally positioned flap หรือ lateral sliding flap มาคลุมโดยวิธีนี้มีข้อดีคือ

  • Graft ที่วางบริเวณ recipeint site จะได้ blood supply จากสองทิศทาง (dual blood supply) คือ จากบริเวณ periostium bed เเละจากบริเวณ pedicle flap ที่คลุมอยู่ด้านบน ทำให้ลดการตายของ Graft ได้
  • ภายหลังการรักษาจะได้สีของเหงือกที่ปิด Recession ที่มีความกลมกลืนมากกว่าการทำด้วยเทคนิค Free gingival graft
  • เจ็บปวดบริเวณ Donor site น้อยกว่าเทคนิค free gingival graft เนื่องจากการเก็บชิ้น graft จะเลาะเฉพาะชั้น connective tissue ข้างใต้ ทำให้คงเหลือส่วนที่เป็น epithelium ปิดแผลบริเวณเพดานไว้ ทำให้ไม่เกิดแผลเปิดขึ้น

จากที่กล่าวมาทั้งหมดแสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการมี mucogingival complex ที่ดีรอบๆฟัน แต่ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกรายที่มี keratinized tissue ที่น้อยหรือมีเหงือกร่นเกิดแล้วจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยงานศัลยกรรมดังกล่าว ทั้งนี้ทั้งนั้นแล้วทันตแพทย์จำเป็นต้องประเมินตามข้อบ่งชี้ที่กล่าวไปข้างต้นด้วย โดยสิ่งที่สำคัญคือทันตแพทย์ต้องเข้าใจและไม่หลงลืมถึงความสัมพันธ์ของการรักษาทางทันตกรรมหรือสิ่งบูรณะต่อเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณดังกล่าว เพื่อที่จะไม่ทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือการอักเสบของเนื้อเยื่อดังกล่าวจากสิ่งบูรณะขึ้น

เอกสารอ้างอิง

  1. Friedman N. Mucogingival surgery: The apically repositioned flap. J Periodontol 1962;33:328.
  2. Lange N, Loe H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol 1972;43:623.
  3. Hangorsky U, Bissada NF. Clinical assessment of free gingival graft effectiveness on the maintenance of periodontal health. J Periodontol 1980;51:274–8.
  4. de Trey E, Bernimoulin JP. Influence of free gingival grafts on the health of the marginal gingiva. J Clin Periodontol 1980;7:381–93.
  5. Maynard JG Jr,Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J Periodontol 1979;50:170–4.
  6. Maynard JG Jr, Ochsenbein C. Mucogingival problems, prevalence and therapy in children. J Periodontol 1975;46:543–52.
  7. Gottseggen R. Frenum position and vestibule depth in relation to gingival health. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1954;7:1069–78.
  8. Cohen ES. Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery. (Ed 2). Philadelphia, PA, Lea & Febiger, 1994, 45-85
  9. Bohannan HM. Studies in the alteration of vestibular depth. I. Complete denudation. J Periodontol 1962;33:120-128.
  10. Costich ER, Ramfjord SF. Healing after partial denudation of the alveolar process. J Periodontol 1968;39:5-12.
  11. Schmid MO. The subperiosteal vestibule extension literature review, rationale and technique. J West Soc Periodontol 1976;24:89-99.
  12. Stafflleno H, Levy S, Gargiulo A. Histologie study of cellular mobilization and repair following a periosteal retention operation via split thickness mucogingival surgery. J Periodontol 1966;37:117-131.
  13. Karring T, Ostergaard E, Löe H. Conservation of tissue specificity after heterotopic transplantation of gingiva and alveolar mucosa. J Periodont Res 1971;6:282-293.
  14. Rateitschak KH, Egli U, Fringeli G. Recession: A 4-year longitudinal study after free gingival grafts. J Clin Periodontol 1979;6:158-164.
  15. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985 Dec;56(12):715-20.

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

นาวาตรีทันตแพทย์ เฉลิมพร พรมมาส
วบ.ปริทันตวิทยา
รพ.สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์
กรมแพทย์ทหารเรือ

แบบทดสอบ