บทความ

การใช้ยาจิตเวชในผู้ป่วยเด็ก

เด็กและวัยรุ่นเป็นกลุ่มที่มีการตอบสนองต่อยาแตกต่างจากผู้ใหญ่ โดยความแตกต่างที่สำคัญคือเรื่องของเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetics) และเภสัชพลศาสตร์ (pharmacodynamics)

เภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetics) เป็นการศึกษาเกี่ยวกับกระบวนการทางชีวภาพที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของระดับความเข้มข้นของยาในเนื้อเยื่อและของเหลวในร่างกายตามช่วงเวลาต่างๆ ทำให้เราคาดหมายได้ว่ายาจะมีผลต่อร่างกายอยู่นานเท่าไร ถึงแม้ว่าจะมีความแตกต่างกันระหว่างเด็กและผู้ใหญ่หลายประการ สิ่งหนึ่งที่สังเกตพบในทางคลินิกคือ เด็กและวัยรุ่นมักต้องการขนาดยาที่ปรับตามน้ำหนัก (weight-adjusted doses) สูงกว่าในผู้ใหญ่เพื่อให้ระดับยาและผลการรักษาที่ใกล้เคียงกัน ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผลจากการที่ยามี half-life สั้นลงเนื่องจากเด็กมีเมตาโบลิสซึมที่สูงกว่าผู้ใหญ่และการขจัดยาออกจากร่างกายที่เร็วกว่า โดยทั่วไปสามารถจำแนกกระบวนการทางเภสัชจลนศาสตร์เป็น 4 ขั้นตอนคือ

1. การดูดซึม (absorption) การให้ยาทางปากเป็นวิธีที่นิยมใช้กันมากที่สุด แต่จะพยากรณ์การดูดซึมได้ไม่แน่นอนนัก การดูดซึมของยาผ่านทางเดินอาหารโดยทั่วไปมักเกิดที่กระเพาะอาหาร แต่กับยาจิตเวชส่วนใหญ่มักเกิดที่ลำไส้เล็ก มีปัจจัยหลายอย่างเกี่ยวข้องกับการดูดซึมของยาในเด็ก เช่น ในเด็กจะมีสภาพความเป็นกรดในกระเพาะอาหารน้อยกว่าในผู้ใหญ่ ทำให้ยาที่มีความเป็นกรดอ่อน (weakly acidic drugs) เกิดการ ionized มากขึ้นและเนื่องจากยาที่จะดูดซึมได้ต้องอยู่ในรูป non-ionized ยาที่มีความเป็นกรดอ่อนจึงอาจถูกดูดซึมในเด็กได้ช้ากว่า ซึ่งตามทฤษฎีอาจมีผลต่อยากลุ่ม anticonvulsants, amphetamines และ antidepressants และพบว่าเด็กจะมีจำนวนและความหลากหลายของจุลชีพในลำไส้น้อยกว่าในผู้ใหญ่ เด็กบางรายถึงไม่ตอบสนองกับยากลุ่ม phenothiazines ซึ่งเป็นยาที่มีการดูดซึมและมีเมตาโบลิสซึมที่ผนังลำไส้ อีกปัจจัยที่อาจมีผลก็คือ พบว่าเด็กจะมี intestinal transit time ที่สั้นกว่าในผู้ใหญ่ ซึ่งอาจส่งผลให้การดูดซึมยาแบบ slow-release ทำได้ไม่สมบูรณ์
2. การกระจาย (distribution) เมื่อยาถูกดูดซึมเข้าไปในร่างกายแล้วจะมีการกระจายเข้าไปทั้งใน intra และ extravascular spaces ปัจจัยสำคัญ 2 ประการที่เปลี่ยนแปลงไปตามพัฒนาการและมีผลต่อการกระจายของยาคือ ปริมาณไขมันของร่างกาย และอัตราส่วนของ total body water ต่อ extracellular water พบว่าการกระจายของยาที่ละลายในไขมันได้ดี (highly lipophilic drugs) ซึ่งรวมถึงยากลุ่ม neuroleptics และ antidepressants ส่วนใหญ่จะขึ้นกับสัดส่วนของไขมันในร่างกาย เด็กมีสัดส่วนของไขมันในร่างกายน้อยกว่าในผู้ใหญ่ ซึ่งทำให้เมื่อให้ยาที่ละลายในไขมันได้ดีในปริมาณปรับตามอายุเท่ากับในผู้ใหญ่แล้ว อาจพบว่ายาในพลาสมาของเด็กมีปริมาณสูงกว่า อย่างไรก็ตามผลในทางคลินิกของประเด็นนี้นั้นไม่มีนัยสำคัญอาจเนื่องจากกลไกอื่น เช่นเมตาโบลิสซึมของยามีผลต่อระดับยาในพลาสมามากกว่า พบว่าอัตราส่วนน้ำในร่างกายจะเปลี่ยนไปตามพัฒนาการ โดยทั้ง total boby water และ extracellular water จะลดเปอร์เซนต์ลงเรื่อยๆตามอายุที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นยาที่กระจายอยู่ในน้ำเป็นหลักเช่น lithium เมื่อใช้ในเด็กก็อาจพบมีระดับยาในพลาสมาต่ำกว่าในผู้ใหญ่เนื่องจาก volume of distribution ของเด็กที่สูงกว่า ยาที่ถูกดูดซึมแล้วจะถูกขนส่งในกระแสโลหิตใน 2 รูปแบบคือ จับและไม่จับกับโปรตีน ( bound และ unbound form ) โดยชนิดไม่จับกับโปรตีนเท่านั้นที่จะออกฤทธิ์ที่เนื้อเยื่อต่างๆได้ อีกปัจจัยหนึ่งที่ส่งผลต่อการกระจายยาคือการที่เด็กมี blood-brain barrier ที่อนุญาตให้มีการผ่านเข้าออก (permeability) ได้มากกว่าในผู้ใหญ่ ยาจึงมี bioavailibility ใน CNS ที่สูงกว่า ซึ่งทำให้โปรตีนสามารถผ่านเข้าCNS ได้สูงขึ้นด้วยเช่นกัน ทำให้ยาที่จับกับโปรตีนได้สูง เช่น anticonvulsants  จึงอาจมี  bioavailibility ใน CNS ลดลงแทน
3. เมตาโบลิสซึม (metabolism) ยาส่วนใหญ่จะต้องถูก metabolized จากสภาพ lipophilic ให้กลายเป็นสภาพ hydrophilic ซึ่งจำเป็นต่อการขับยาออกจากร่างกาย เอนไซม์ที่ใช้ในกระบวนการนี้ส่วนใหญ่พบในตับ เรียกว่า hepatic microsomal enzymes ยาหลายชนิดเช่น phenobarbital, phenytoin, carbamazepine , alcohol และ nicotine สามารถกระตุ้น microsomal enzymes ให้ทำงานมากขึ้น ทำให้ระดับยาอื่นในพลาสมาลดลงได้ ในทางตรงกันข้ามยาอย่างเช่น fluoxtine, paroxetine, cimetidine, beta-blockers, phenothiazines, และ valproic acid สามารถยับยั้ง microsomal enzymes ทำให้ยาอื่นมีระดับยาเพิ่มขึ้นจนอาจถึงขั้นเป็นพิษได้ สาเหตุสำคัญที่สุดที่ทำให้ต้องใช้ขนาดยาทางจิตเวชในเด็กสูงกว่าในผู้ใหญ่คือการมี hepatic metabolic capacity  ที่เพิ่มขึ้น โดยทั่วไปแล้ว metabolic pathway ของยาต่างๆจะทำในระดับสูงสุดในเด็กช่วงอายุประมาณ 1-5 ปี และลดการทำงานลงทีละน้อยจนเท่ากับในผู้ใหญ่เมื่อ 15 ปี นอกจากนี้ขนาดของตับเทียมกับน้ำหนักร่างกายของเด็กก็ใหญ่กว่าในผู้ใหญ่ ในเด็กจึงมักต้องใช้ยาเมื่อเทียบเป็น mg/kg แล้วสูงกว่าในผู้ใหญ่
4. การขับถ่าย (excretion) ไตเป็นอวัยวะสำคัญที่สุดในการขับถ่ายยา การขับถ่ายยาจะทำได้ดีเพียงไหนขึ้นกับความสามารถในการละลายน้ำของยาซึ่งเกิดขึ้นเมื่อยาผ่านกระบวนการเมตาโบลิสซึมแล้ว ยกเว้น lithium เนื่องจากสามารถถูกขับถ่ายผ่านไตได้โดยไม่มีการเปลี่ยนสภาพ  การทำงานของไตในเด็กมีความใกล้เคียงกับในผู้ใหญ่จึงไม่มีผลทางคลินิกที่เด่นชัดต่อการใช้ยาทางจิตเวชในเด็ก

การรักษาด้วยยาเป็นหนึ่งองค์ประกอบที่มีความสำคัญในการรักษาส่วนหนึ่งของผู้ป่วยจิตเวชเด็กและวัยรุ่น โดยเฉพาะในกรณีมีอาการของโรครุนแรงจนทำให้เกิดผลเสียต่อการดำเนินชีวิตหรือต่อพัฒนาการของผู้ป่วยและมีหลักฐานว่ามียาที่ใช้รักษาได้ผล (ตารางที่ 1)

โดยรายละเอียดของยาตัวอื่นๆมีในบทความของการใช้ยาทางจิตเวชในผู้ใหญ่ ในบทความนี้จะกล่าวถึงเฉพาะยาที่ใช้บ่อยที่สุดในเวชปฏิบัติจิตเวชเด็ก 2 ชนิดคือ

Methylphenidate (Ritalin®, Rubifen®)

ยาเป็น dopamine reuptake inhibitor ยับยั้งการนำกลับสาร dopamine จาก synaptic cleft เข้าสู่ presynaptic nerve terminal ทำให้มีปริมาณสาร dopamine สูงขึ้น ผลของยาทางพฤติกรรมทำให้เด็กมีสมาธิกับงานที่ต้องทำดีขึ้น ลดการรบกวนเพื่อนในชั้น และมีความสัมพันธ์กับคนรอบตัวดีขึ้นจนถึงขั้นปกติถึงราวร้อยละ 80 นอกจากนี้ยังลดความก้าวร้าวที่เกิดจากโรค ADHD นี้ลงได้ด้วย

Imipramine (Tofranil®)

จัดเป็นยาในกลุ่ม antidepressants (TCA) ที่นำมาใช้ในผู้ป่วยจิตเวชเด็กและวัยรุ่นบ่อยที่สุด เนื่องจากมีประสิทธิภาพที่หลากหลายในการรักษาโรค เช่น Enuresis, ADHD, school refusal, separation anxiety disorder, anxiety disorder ชนิดอื่นๆ, depression, sleep disorder โดยimipramine ได้รับการรับรองให้ใช้รักษา enuresis ในเด็กอายุมากกว่า 6 ปี และใช้รักษาโรคซึมเศร้าในเด็กอายุมากกว่า 12 ปี

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

พ.ท.หญิง นำสุข คงคาลัย
โรงพยาบาลสวนปรุง