บทความ

การสมานของแผลปริทันต์บริเวณเหงือกกับรากฟัน (Dento-gingival wound healing)

อวัยวะปริทันต์ (Periodontium) 

อวัยวะปริทันต์ที่รองรับรากฟันประกอบไปด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ปกคลุมด้วยเยื่อบุผิว ทั้งหมดยึดกับกระดูกเบ้าฟัน ส่วนประกอบทั้งหมดของอวัยวะปริทันต์จะประกอบไปด้วย

1. บริเวณรอยต่อของเหงือกกับฟัน(Dentogingival Junction) 
2. เหงือก(Gingiva)
3. เคลือบรากฟัน(Cementum) 
4.  กระดูกเบ้าฟัน(Alveolar bone)
5.  เอ็นยึดปริทันต์(Periodontal ligament)

ภาพที่1. ภาพแสดง เนื้อเยื่อบริเวณรอยต่อระหว่างฟันกับอวัยวะปริทันต์

https://www.google.co.th/search?q=dento+gingival+wound+healing&rlz=1C2KMZB_enTH574TH574&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjZsYHNlbXcAhULSX0KHb3nCbEQ_AUICigB&biw=1100&bih=596#imgrc=L1YoJvORhTpw2M:

 

1. บริเวณรอยต่อของเหงือกกับฟัน(Dentogingival junction) ร่องเหงือก(Gingival sulcus) บริเวณที่อยู่รอบๆเหงือกและฟันประกอบไป 2 ส่วนคือด้านล่าง(apical)คือgingival fibers of connective tissue attachment และส่วนบน (coronally) คือ free gingival margin ค่าความลึกของร่องเหงือกจะมีความต่าง ร้อยละ 45 จะน้อยกว่า 0.5 มม แต่ค่าลึกโดยเฉลี่ยประมาณ 1.8 มม เยื่อบุผิวจะเป็นแบบ stratified squamous epithelium non- keratinized บางที่เป็น parakeratinized ที่ปกคลุมเหงือกด้านใน ต่อเนื่องจากเยื่อบุผิวช่องปาก(oral epithelium) จะไม่มี epithelial ridge ปกคลุมติดกับ lamina propria เยื่อบุผิวจะมีลักษณะหลายๆอย่างคล้ายเยื่อบุผิวช่องปากเช่น มีความทนทานต่อแรงกระทำและไม่เอื้อต่อการแทรกซึมของของเหลวและเซลล์ (The junctional epithelium) เป็น stratified squamous epithelium non- keratinized คล้ายปลอกรัดอยู่รอบๆรากฟันติดกับเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของเหงือก ซึ่งประกอบไปด้วย basal lamina 2ชั้นคือด้านที่ติดกับรากฟัน(internal basal lamina)  และที่ติดกับเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เรียก external basal lamina ส่วนของเยื่อบุผิวเชื่อมต่อจะมีคุณสมบัติที่ให้ผลิตผลของเชื้อจุลินทรีย์แทรกซึมได้ง่าย ส่วนของเยื่อบุผิวเชื่อมต่อจากส่วนบนจะค่อยๆลอกหลุด (desquamation)ออกไป เซลล์เยื่อบุผิวใหม่เจริญจากชั้น basalมาแทนที่ การสร้างทดแทนการลอกหลุดจะค่อนข้างเร็ว(high turnover rate)
2. เหงือก( gingiva) ประกอบไปด้วยขอบเหงือก(marginal gingiva)และเหงือกยึด(attached gingiva)ทั้งสองส่วนมีลักษณะทางมิญชวิทยาคล้ายๆกัน เหงือกยึดจะมีชั้นที่หนาของ parakeratinized stratified squamous epithelium เป็นส่วนใหญ่ เหงือกส่วนนี้จะมีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงมากจึงทำให้เหงือกส่วนนี้มีสีชมพู  ชั้น lamina propria มีชั้นของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันยื่นยาวเข้ามามีลักษณะสูงแคบเรียกว่า connective tissue papillae และ rete ridges ทำให้ลักษณะภายนอกคล้ายผิวส้มเรียกว่า stippling การเชื่อมจับกันของเยื่อบุผิวกับ lamina propriaจะแน่นมาก(highly interdigitated )ทำให้เหงือกส่วนนี้แน่นไม่ค่อยขยับและยังมีส่วนของชั้น mucoperiosteum รวมอยู่ด้วย ขอบเหงือกลักษณะทางมิญชวิทยาคล้ายๆกับเหงือกยึดเพียงแต่ส่วนที่เป็นเยื่อบุผิวส่วนใหญ่จะเป็น orthokeratinized stratified squamous epithelium ชั้น lamina propria จะมีส่วนของ papillae ที่แคบและสูงส่วนที่อยู่ชิดกับตัวและส่วนด้านนอกจะคล้ายๆกัน สิ่งที่ไม่เหมือนกับเหงือกยึดคือส่วนนี้ไม่ยึดติดกับกระดูกขากรรไกรแม้กระชับแน่นแต่ก็ขยับได้ นอกจากนี้ยังมี gingival fiber group ส่วนต่างๆซี่งนักมิญชวิทยาบางคนกล่าวว่าป็นส่วนหนึ่งของเอ็นยึดปริทันต์
3. เคลือบรากฟัน(Cementum) เป็นส่วนที่ปกคลุมผิวนอกของรากฟันท้ังหมด เคลือบรากฟันเป็นเนื้อเยื่อแข็งและมี คุณลักษณะคล้ายกระดูกแต่ไม่มีเส้นเลือด  เคลือบรากฟันมี2 ชนิดคือ เคลือบรากฟันที่ไม่มีเซลล์ (acellular cementum) และเคลือบรากฟันที่มีเซลล์ (cellular cementum) เคลือบรากฟันที่ไม่มีเซลล์จะอยู่ติดกับเนื้อฟัน โดยปกคลุมเนื้อฟันตั้งแต่บริเวณคอฟันต่อ จากเคลือบฟันจนถึงปลายรากฟัน ส่วนเคลือบรากฟันที่มีเซลล์จะอยู่ชั้นนอกสุด ปกคลุมเคลือบรากฟันที่ไม่มีเซลล์อีกที ถ้าเหงือกอักเสบลุกลามไปเป็นโรคปริทันต์อักเสบ เยื่อบุผิวเชื่อมต่อจะเจริญลงไปทางปลายรากแทนที่เนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ถูกทำลายไปและก่อตัวเป็นเยื่อบุร่องลึกปริทันต์ เมื่อมีการสมานของแผลเกิดขึ้นจะมีการโครงสร้างใหม่ๆเกิดขึ้นที่มีลักษณะเหมือนเดิมก่อนถูกทำลายโดยพัฒนามาจากเยื่อบุผิวของเหงือกด้านช่องปาก(oral gingival epithelium)โดยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันจะมีบทบาทสำคัญในการก่อตัวของโครงสร้างดังกล่าว
4. กระดูกเบ้าฟัน(Alveolar bone) คือส่วนของกระดูกขากรรไกรบนและล่างที่อยู่ ล้อมรอบรากฟัน ทำหน้าที่รองรับรากฟันรวมทั้งเป็นที่ยึดฝังตัวเกาะของเส้นใยจากเอ็นยึดปริทันต์
5. เอ็นยึดปริทันต์( Periodontal ligament) คือส่วนของเส้นใยที่ฝังยึดเข้าไปในเคลือบรากฟันและกระดูกเบ้าฟัน

ในกระบวนการสมานของแผล เนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ถูกทำลายไปจากโรคหรือภายหลังการผ่าตัดจะเกิด ลิ่มเลือด(fibrin clot)ปิดแผลและรากฟันที่เคยโผล่ไว้ป้องกันไม่ให้เยื่อบุผิวเชื่อมต่อเจริญลงมาอีก อย่างไรก็ตามหากไม่มีการดูแลอนามัยช่องปากที่ดี หรือกรรมวิธีในการผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัดไม่ดีพอ จะทำให้เยื่อบุผิวที่เจริญได้เร็วกว่างอกมาปิดแผลที่เกิดขึ้นทำให้เกิดเยื่อบุผิวเชื่อมต่อยาว( long junctional epithelial attachment) ในแผลปริทันต์แบบต่างๆ

การสมานของแผลปริทันต์สามารถเกิดขึ้นได้หลายแบบดังจะกล่าวต่อไปนี้

เนื้อเยื่อปริทันต์ใหม่(Regeneration)

การสร้างเสริมใหม่ในส่วนที่สูญเสียหรือถูกทำลายไปจากพยาธิสภาพหรือภยันตรายโดยมีโครงสร้างที่สร้างขึ้นใหม่ที่สมบูรณ์และใช้งานได้

ในทางปริทันตวิทยาหมายถึงมีการสร้างเคลือบรากฟัน เอ็นยึดปริทันต์ และกระดูกเบ้าฟันขึ้นมาใหม่โดยที่เอ็นยึดปริทันต์ ส่วนที่เป็นเส้นใยแทรกยึดกับเคลือบรากฟันและกระดูกเบ้าฟันที่สร้างขึ้นใหม่สามารถทำงานได้อย่างสมบูรณ์

Melcher (1969)กล่าวว่า regeneration คือกระบวนการทางชีววิทยาที่ซึ่งโครงสร้างและการทำงานถูกสร้างขึ้นใหม่อย่างสมบูรณ์  

การยึดเกาะใหม่ (New attachment)

มีการสร้างเคลือบรากฟันใหม่ร่วมกับมีเอ็นยึดปริทันต์ใหม่ที่เส้นใยแทรกเข้าไปยึดเกาะกับเคลือบรากฟันใหม่ในส่วนของพื้นผิวรากฟันที่เคยปราศจากเอ็นยึดปริทันต์

การซ่อมสร้าง (Repair)

คือกระบวนการทางชีววิทยาที่เสริมสร้างทดแทนความต่อเนื่องของเนื้อเยื่อถูกทำลายไปด้วยเนื้อเยื่อใหม่ที่ไม่เหมือนโครงสร้างและการทำงานของโครงสร้างของเนื้อเยื่อเดิม

ในทางปริทันตวิทยาหมายถึงมีการสร้างเยื่อบุผิวเชื่อมต่อแบบยาว(long junctional epithelial attachment )หรือมีการเติมเต็มของกระดูกเบ้าฟัน (bone fill) การละลายตัวของผิวรากฟัน (root resorption) กระดูกยึดติด(bone ankylosis) และ การเกาะของเนื้อเยื่อเส้นใย (fibrous adhesion)

การเติมของกระดูกเบ้าฟัน (Bone fill)

การซ่อมสร้างของกระดูกเบ้าฟันทางคลินิกในส่วนที่มีความวิการในการรักษาทางปริทันต์บำบัด กระดูกเบ้าฟันที่เติมหรือสร้างขึ้นไม่ใช่ว่าเกิดการสร้างใหม่มีการยึดเกาะใหม่ เป็นเพียงข้อบ่งชี้ว่ามีกระดูกเบ้าฟันเกิดขึ้นจากการรักษาโดยวิธีศัลยกรรมปริทันต์ กระดูกเบ้าฟันที่เห็นนั้นจะสามารถแสดงให้เห็นชัดว่ามีการยึดเกาะใหม่หรือไม่ก็โดยวิธีดูทางมิญชวิทยาเท่านั้น

การแนบตัวเกาะของเยื่อบุผิว(Epithelial adaptation)

 การแนบตัวเกาะของเยื่อบุผิวเชื่อมต่อกับผิวรากฟันโดยไม่ได้ทำให้ร่องลึกปริทันต์ถูกกำจัดไป ในกระบวนการสมานของแผลปริทันต์ที่ตอบสนองต่อปริทันต์บำบัดขึ้นกับหลายๆปัจจัยเช่นลักษณะความวิการของกระดูกเบ้าฟัน วิธีการบำบัดรักษา  อนามัยช่องปาก การตอบสนองต่อการรักษาขอวผู้ป่วยเป็นต้น

รูปที2. การสมานแผลบริเวณความวิการที่เกิดขึ้นกับกระดูกเบ้าฟันจะมีเซลล์จากส่วนต่างๆเข้ามาเกี่ยวข้อง

รูปที่3. เมื่อใช้แผ่นกั้นร่วมด้วยจะได้การสมานแผลที่สมบูรณ์คือเกิด เนื้อเยื่อปริทันต์ใหม่( regeneration )รูปที่

รูปที่4. การสมานแผลแบบเยื่อบุผิวเชื่อมต่อแบบยาว

รูปที่5. การสมานแผลแบบมีการละลายตัวของรากฟัน

รูปที่6. การสมานแผลแบบมีการยึดติดของกระดูกเข้ากับรากฟัน

เซลล์โปรเจนิเตอร์ (progenitor cells)

ในการให้มีการเสริมสร้างเนื้อเยื่อปริทันต์ใหม่จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีเซลล์โปรเจนิเตอร์ในการเจริญไปเป็นเนื้อเยื่อปริทันต์ส่วนต่างๆ

เซลล์โปรเจนิเตอร์อยู่ที่ใด?

การศึกษาของPolson และCaton( 1982) ออกแบบการศึกษาในลิงเรซัสโดยทำให้เกิดโรคปริทันต์อักเสบรอบๆฟันตัดบนซี่แรกแล้วทำการถอนฟันทั้ง2ซี่ออกแล้วใส่ฟันเข้าในเบ้าฟันใหม่ (autotransplant) โดยให้ด้านที่เป็นโรคใส่ตรงที่มีอวัยวะปริทันต์ปกติและด้านที่มีรากฟันที่ปกติใส่ตรงกระดูกเบ้าฟันที่ถูกทำลายไปบางส่วนจากโรคปริทันต์แล้วทำการยึดฟันไว้นาน 40วัน ภาพถ่ายรังสีหลัง40วันพบว่ามีการสูญเสียยอดกระดูกเบ้าฟันรอบๆฟันที่เป็นโรคปริทันต์อักเสบ  การศึกษาทางมิญชวิทยาพบว่าฟันด้านที่มีสภาพปริทันต์ปกติที่ใส่บริเวณที่มีอวัยวะปริทันต์น้อยจะมีการยึดเกาะใหม่(reattachment)ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันถึงบริเวณCEJ  ส่วนรากฟันที่เป็นโรคที่อยู่ด้านประชิดกับบริเวณที่มีอวัยวะปริทันต์ปกติจะพบเยื่อบุผิวเชื่อมทอดยาวจากร่องเหงือกจนถึงปลายราก  การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่ารากฟันที่มีการเปลี่ยนแปลงจากพยาธิสภาพ(ไม่ใช่สภาวะอวัยวะปริทันต์ที่มีน้อย)มีผลยับยั้งการการยึดเกาะใหม่ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

กระดูกเบ้าฟันที่มีอยู่มีผลต่อการยึดเกาะใหม่หรือไม่?

Lindhe และคณะ(1982) ทำการศึกษาในลิงโดยถอนฟันหน้าซี่แรกบนและล่างแล้วนำไปใส่ในเบ้าฟันใหม่ โดยมีการออกแบบการศึกษาดังนี้

• รากฟันที่ไม่ได้ทำการขูดเกลารากฟันใส่ในเบ้าฟันที่มีกระดูกเบ้าฟันปกติ
• รากฟันที่ไม่ได้ทำการขูดเกลารากฟันใส่ในเบ้าฟันที่มีกระดูกเบ้าฟันต่ำ
• รากฟันที่ได้ทำการขูดเกลารากฟันใส่ในเบ้าฟันที่มีกระดูกเบ้าฟันปกติ
• รากฟันที่ได้ทำการขูดเกลารากฟันใส่ในเบ้าฟันที่มีกระดูกเบ้าฟันต่ำ

ผ่านไป6เดือนทำการศึกษาทางมิญชวิทยาพบว่ามีการยึดเกาะใหม่ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในบริเวณที่ไม่ได้ขูดเกลารากฟันและพบการสมานแบบเยื่อบุผิวเชื่อมต่อยาวในบริเวณรากฟันที่ผ่านการขูดเกลารากฟันโดยไม่ขึ้นกับความสูงของกระดูกเบ้าฟัน

สรุปผลจากการศึกษานี้ว่าการยึดเกาะใหม่ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันไม่เกี่ยวข้องกับกระดูกเบ้าฟัน

เซลล์โปรเจนิเตอร์มาจากกระดูกเบ้าฟันหรือไม่?

Karring และคณะ(1980) ทำการศึกษาในสุนัขโดยทำการถอนฟันที่เป็นโรคปริทันต์อักเสบออกแล้วนำไปปลูกฝังในกระดูกขากรรไกรสุนัขที่ทำการกรอแต่งออกแบบไม่ให้เยื่อบุผิวเจริญงอกมาที่ผิวรากฟันได้และป้องกันการติดเชื้อระหว่างมีการสมานของแผล 3เดือนหลังการสมานของแผลทำการศึกษาทางมิญชวิทยาพบว่ามีการยึดเกาะใหม่ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้านปลายรากที่ยังมีเอ็นยีดปริทันต์อยู่ส่วนด้านบนที่เป็นโรคและผ่านการขูดเกลารากฟันพบการสมานแบบมีกระดูกยึดติดและหรือมีการละลายของผิวรากฟัน

สรุปว่าเซลล์ที่เจริญมาจากกระดูกเบ้าฟันขาดความสามารถในการเกิดการยึดเกาะใหม่

เซลล์โปรเจนิเตอร์มาจากเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของเหงือกหรือไม่?

Nyman S และคณะ(1980) ทำการศึกษาในสุนัขคล้าย Karring และคณะ(1980)  แต่ให้รากฟันโผล่ด้านใกล้แก้มแล้วปิดด้วยแผ่นเหงือกส่วนบน ส่วนด้านล่างที่ยังมีเอ็นยึดปริทันต์ฝังในกระดูก 3เดือนหลังการสมานของแผลทำการศึกษาทางมิญชวิทยาพบว่ามีการยึดเกาะใหม่ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้านปลายรากที่ยังมีเอ็นยีดปริทันต์อยู่ส่วนรากฟันด้านบนเป็นโรคและผ่านการขูดเกลารากฟันไม่พบการสมานแบบมีการยึดเกาะใหม่ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแต่พบการละลายของผิวรากฟันในบางบริเวณ

สรุปว่าเซลล์ที่เจริญมาจากเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของเหงือกขาดความสามารถในการเกิดการยึดเกาะใหม่

เซลล์โปรเจนิเตอร์เจริญมาจากเอ็นยึดปริทันต์?

Karring และคณะ(1985) ทำการศึกษาเพื่อพิสูจน์ว่าสามารถเกิดการยึดเกาะใหม่ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่รากฟันที่เคยเป็นโรคปริทันต์อักเสบมาก่อนหรือไม่หากยังมีส่วนของกระดูกเบ้าฟันที่ลดลงแต่ยังมีเอ็นยึดปริทันต์ที่สมบูรณ์อยู่และมีการกันไม่ให้เยื่อบุผิวเจริญงอกมาที่ผิวรากฟันได้

ทำการศึกษาในฟันหน้าและฟันกรามของลิงที่ได้รับการทำให้เกิดโรคปริทันต์อักเสบ ทำการตัดตัวฟันส่วนบนออก  เกลารากฟันกำจัดเคลือบรากฟันทำการ คลุมรากฟันด้วยแผ่นพับปริทันต์  3เดือนหลังการสมานของแผลทำการศึกษาทางมิญชวิทยาพบว่ามีการสร้างเนื้อเยื่อปริทันต์ใหม่ในส่วนปลายของรากฟันที่เคยเป็นโรคมาก่อน

จากการศึกษานี้สรุปได้ว่ามีการเจริญของเซลล์จากเอ็นยึดปริทันต์ไปในทางตัวฟันทำให้เกิดการยึดเกาะใหม่ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่รากฟันที่เคยเป็นโรคปริทันต์อักเสบมาก่อน

Nyman และคณะ(1982) ทำการศึกษาในลิงโดยทำการกรอกระดูกบางส่วนให้เกิดช่องกระดูกโหว่(fenestration)ด้านใกล้แก้มของฟันหน้าบนซี่ที่2และฟันเขี้ยวล่างปิดแผ่นพับปริทันต์โดยมีแผ่นกั้น( millipore filter) คั่นไว้เพื่อกันเนื้อเยื่อเหงือกสัมผัสกับผิวรากฟัน 6 เดือนต่อมาจากการศึกษาทางมิญชวิทยาพบแคลือบรากฟันใหม่ เอ็นยึดปริทันต์ใหม่ เกิดขึ้นโดยเส้นใยตั้งฉากกับรากฟันเป็น functionally oriented periodontal ligament

เมื่อไปศึกษาในฟันมนุษย์ก็ได้ผลเช่นเดียวกัน หลักการนี้เป็นที่มาของการรักษาแบบเหนี่ยวนำให้มีการสร้างอวัยวะปริทันต์ใหม่(guided tissue regeneration,GTR )ซึ่งมีหลักการว่าเซลล์โปรเจนิเตอร์มาจากเอ็นยึดปริทันต์สามารถพัฒนาให้เกิดการสร้างใหม่ของเนื้อเยื่อปริทันต์ส่วนต่างๆทำให้มีการยึดเกาะใหม่ของอวัยวะปริทันต์แผ่นกั้นจะทำหน้าที่กั้นไม่ให้เซลล์เยื่อบุผิวที่เจริญเร็วกว่าให้เจริญงอกมาที่ผิวรากฟันก่อนเซลล์จากเอ็นยึดปริทันต์ที่เจริญช้ากว่าให้เจริญเข้าไปบริเวณผิวรากฟัน

รูปที่7. หลักการในการรักษาแบบเหนี่ยวนำให้มีการสร้างอวัยวะปริทันต์ใหม่ (guided tissue regeneration,GTR )

7a. ตำหนิกระดูกที่เกิดขึ้น หลังจากการเตรียมสภาพฟันแล้ว

7b. เตรียมแผ่นกั้น

7c. เย็บแผ่นกั้นกับตัวฟัน

7d. เย็บปิดแผ่นพับปริทันต์

---

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

รศ.ทพ. อรุณ ทีรฆพงศ์