บทความ

การจัดการทางทันตกรรมในผู้ป่วยจิตเวช

ในการรักษาทางทันตกรรม ทันตแพทย์ควรมีความรู้เรื่องโรคทางระบบเป็นอย่างดี เนื่องจากโรคเหล่านี้ส่งผลต่อความปลอดภัยของผู้ป่วย โดยโรคที่พบได้บ่อย เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ทันตแพทย์มักเข้าใจและมีความรู้เป็นอย่างดีในการจัดการผู้ป่วย  แต่โรคทางจิตเวชทันตแพทย์กลับมีความรู้ไม่มากเนื่องจากในการเรียนการสอนไม่ได้เน้นโรคเหล่านี้ เพราะในอดีตจำนวนผู้ป่วยมีน้อยและผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่แต่ในโรงพยาบาล แต่ปัจจุบันผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเพิ่มจำนวนสูงขึ้นและได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก  ดังนั้น ควรมีการเตรียมความพร้อมในด้านวิชาการทางจิตเวชเบื้องต้น  เพื่อให้ทันตแพทย์มีความรู้ ความสามารถในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้อย่างเหมาะสม

เริ่มต้นทันตแพทย์ควรมีทักษะในการประเมิน สังเกตผู้ป่วย และมีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมผู้ป่วยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการก้าวร้าว เนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการทางจิตกำเริบขึ้นขณะรับการรักษาทางทันตกรรม  ทั้งนี้เพื่อให้บุคลากรและผู้ป่วยมีความปลอดภัย โดยการประเมินผู้ป่วย มีดังนี้

การประเมินผู้ป่วย

1. สังเกตจากพฤติกรรมการแสดงออกของผู้ป่วย  ซึ่งมักแสดงออกในแบบที่ผิดปกติจากคนทั่วๆไป  ได้แก่
   1. สีหน้า  อาจเกิดจากผู้ป่วยรู้สึกโกรธ  หรือไม่พอใจ เช่น  หน้าตาบึ้งตึง  แววตาไม่เป็นมิตร  กัดกรามแน่น  ตาเบิกกว้าง แข็งกร้าว เป็นต้น  โดยผู้ป่วยจะมีท่าทางเครียดและไม่ผ่อนคลาย
   2. ท่าทางการเคลื่อนไหว  สังเกตจากผู้ป่วยกระวนกระวาย  ไม่อยู่นิ่ง เดินไปเดินมา  ตัวเกร็ง กำหมัด  หรือกำมือแน่น  บางรายขณะทำกิจกรรมอยู่อาจหยุดทำแบบกะทันหัน  หายใจสั้นๆ
   3. คำพูด เช่น เสียงห้วน  ก้าวร้าว หยาบคาย  วิจารณ์  ติเตียน สาปแช่ง บางรายเงียบผิดปกติ  จากเดิมที่เคยช่างพูด หูอื้อเหมือนไม่ได้ยิน  พูดปฏิเสธการรักษา เป็นต้น
   4. อารมณ์ เช่น หงุดหงิด โกรธง่าย เอาแต่ใจ ดื้อไม่ฟังใคร เป็นต้น
2. สอบถามเพิ่มเติมจากผู้ดูแลหรือบุคคลใกล้ชิด ได้แก่
   1. ผู้ป่วยเคยมีพฤติกรรมรุนแรง เช่น ทำร้ายผู้อื่น ทำลายทรัพย์สิน เป็นต้น ถ้าเคยเกิดขึ้น ความถี่ของการเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน
   2. สาเหตุหรืออาการนำก่อนมีอาการเป็นอย่างไร
   3. มีพฤติกรรมผิดปกติ  เช่น  เดินกระทืบเท้า  เก็บตัวหรือนิ่งเงียบผิดปกติ  ไม่รับประทานยา  อาบน้ำแล้วใส่เสื้อผ้าไม่ถูกหรือนำเสื้อผ้าที่ใส่แล้วกลับมาสวมใส่ซ้ำอีก  ไม่ทำกิจวัตรตามปกติ เป็นต้น
   4. แสดงอาการทางจิตกำเริบ เช่น เมื่อเกิดอาการหงุดหงิด หูแว่ว ผู้ป่วยจะพยายามลดความทุกข์ทรมานจากอาการดังกล่าวโดยการตะโกน สูบบุหรี่ เปิดวิทยุหรือทีวีเสียงดัง ร้องเพลง หลบเข้าห้องน้ำแล้วเปิดน้ำเสียงดัง หรืออาบน้ำบ่อยๆ เป็นต้น

การจัดการและให้การรักษาทางทันตกรรมในผู้ป่วยจิตเวช

1. การซักประวัติและสื่อสารกับผู้ป่วย  ในการพูดคุยกับผู้ที่มีปัญหาทางจิตเวชอาจไม่ง่ายและมีประสิทธิภาพเสมอไป  ข้อมูลหลายๆ อย่างทันตแพทย์ควรพิจารณาพิเคราะห์ให้ดี  รวมถึงการขอข้อมูลจากญาติ ผู้ดูแลผู้ป่วย หรือจิตแพทย์ผู้รักษาเป็นสิ่งสำคัญ  ทันตแพทย์ควรบันทึกข้อมูลประวัติทางกาย  ประวัติการเจ็บป่วยทางจิต รวมถึงประวัติในครอบครัว ยาที่ผู้ป่วยได้รับ ชื่อจิตเเพทย์และสถานพยาบาลที่ผู้ป่วยรักษาอยู่ ควรคำนึงว่าผู้ป่วยอาจมีอาการและพฤติกรรมไม่คงที่  บางครั้งผู้ป่วยอาจพูดคุยได้ดี  อารมณ์แจ่มใส  แต่บางครั้งผู้ป่วยอาจหงุดหงิด  อยู่ไม่นิ่งไม่ให้ความร่วมมือ  และควรซักประวัติการดื่มสุราด้วย  พบบ่อยที่ผู้ป่วยจิตเวชมีประวัติดื่มสุราเรื้อรัง  หรือสูบบุหรี่   หรือใช้สารเสพติดอื่นๆ  ในผู้ป่วยที่มีประวัติดื่มสุราถ้าจะทำงานทันตศัลยกรรมควรตรวจสภาพการทำงานของตับและการแข็งตัวของเลือดด้วย
2. การตรวจวินิจฉัยและวางแผนการรักษา  ผู้ป่วยจิตเวชควรได้รับการตรวจในช่องปากอย่างละเอียด  การสอบถามข้อมูลจากญาติ  และการทดสอบต่างๆ รวมถึงการเอ็กซเรย์  เป็นสิ่งสำคัญ  แต่บางครั้งการรับรู้ต่อความรู้สึกไม่สบายหรือปวดฟันของผู้ป่วยจะเป็นปัญหาในการวินิจฉัยโรค  เนื่องจากปฏิกิริยาของผู้ป่วยต่อสิ่งกระตุ้นเวลาตรวจหรือทดสอบฟัน  อาจมากกว่าหรือน้อยกว่าความเป็นจริง  ในขณะตรวจรักษาผู้ป่วยสามารถให้ญาติหรือผู้ดูแล  ที่ผู้ป่วยคุ้นเคยอยู่ด้วยได้  เนื่องจากจะทำให้ผู้ป่วยอุ่นใจ  คลายความกังวล และยอมรับการทำฟันได้ง่ายขึ้น  ในบางครั้งญาติยังช่วยทันตแพทย์ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยก้าวร้าว  ไม่ปฏิบัติตามคำสั่ง  รวมถึงช่วยในการวินิจฉัยหาฟันที่เป็นสาเหตุ  เพราะผู้ป่วยอาจสับสนชี้ฟันผิดซี่  หรืออาจบอกว่าไม่มีอาการใดๆ  เนื่องจากอยากหลีกเลี่ยงการทำฟัน  เมื่อนำข้อมูลต่างๆ  มาประมวลจนได้การวินิจฉัยที่ถูกต้องแล้ว  จึงวางแผนการรักษาโดยเป็นแผนการรักษาที่ยืดหยุ่นได้  พร้อมทั้งประเมินความยุ่งยากของการรักษา  และความสามารถของผู้ให้การรักษา
3. การรักษาทางทันตกรรมในผู้ป่วยจิตเวช  ผู้ป่วยจิตเวชต้องการการดูแล  เอาใจใส่จากสังคม  ในการทำฟันให้กับผู้ที่มีปัญหาทางจิต  ทันตแพทย์นอกจากต้องคำนึงถึงวิธีการรักษาและยาที่ผู้ป่วยได้รับแล้ว  จะต้องคำนึงถึงความต้องการและความรู้สึกของผู้ป่วยด้วย  ทันตแพทย์ควรมีความอดทนในการรักษาผู้ป่วยและเข้าใจว่าผู้ป่วยมีความร่วมมือต่ำ บางครั้งเกิดจากสภาพร่างกายที่เปลี่ยนไปจากยา  เช่น ผู้ป่วยอาจสำลักน้ำได้ง่าย  ปากสั่น ลิ้นขยับไปมา  หรือแขนขารวมถึงขากรรไกรเกร็ง  ดังนั้นในการทำฟันไม่ควรใช้เวลานานเกินไป  หรือวิธีการที่ยุ่งยากเกินไป
   
   การนัดหมายผู้ป่วยก็อาจปรับเปลี่ยนตามสภาพและความอดทนของผู้ป่วย  ผู้ป่วยหลายคนที่ไม่สามารถนัดทำฟันตอนเช้าได้  เนื่องจากผู้ป่วยได้ยาที่มีฤทธิ์สงบประสาทมาก หรือผู้ป่วยที่ไม่ได้ประกอบอาชีพ  หรือไม่ได้ทำงานมานาน  จะไม่ใส่ใจต่อการตรงต่อเวลานัด  ทันตแพทย์ควรมีการนัดเผื่อเวลาไว้  เพื่อให้การรักษาเป็นไปอย่างสบายๆ ไม่รีบร้อน  และในบางครั้งอาจพบว่างานที่ตั้งใจทำในวันนั้นไม่เสร็จตามแผนที่วางไว้  เนื่องจากผู้ป่วยมีความอดทนสั้น  อย่างไรก็ตาม  เมื่อใดที่ผู้ป่วยอาการดี ให้ความร่วมมือในการรักษาดี  ทันตแพทย์สามารถทำการรักษาเป็นเวลานานได้
   1. ควรใช้ยางค้ำฟัน (mouth prop) เพื่อให้ผู้ป่วยสบายขึ้นระหว่างการรักษา  และงานที่เสี่ยงต่อเครื่องมือหล่นลงคอ ควรใส่แผ่นยางกันน้ำลาย  เนื่องจากผู้ป่วยจะมีปัญหารีเฟล็กขย้อน (gag reflex) บกพร่อง การทำงานทุกครั้งไม่ควรทำอย่างรวดเร็วเกินไป ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบก่อน เช่น การเป่าลม การล้างกรด การใส่แผ่นยางกันน้ำลาย เป็นต้น
   2. ควรระวังภาวะความดันเลือดต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า  ไม่ควรปรับเก้าอี้  หรือให้ผู้ป่วยลุกเร็วเกินไป  เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มีความดันเลือดต่ำจากผลของยาทางจิตเวช
   3. การทำฟันที่มีการใช้ยาชาเฉพาะที่  ในผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ซึมเศร้ากลุ่มทีซีเอควรเลือกใช้ยาชาที่ไม่มีส่วนผสมของอะดรีนาลีน  และห้ามใช้อะดรีนาลีนเพื่อเป็นยาชาห้ามเลือด  หรือใส่ในด้ายแยกเหงือก
   4. หลีกเลี่ยงการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์(NSAIDs) เตตราไซคลิน อีริโทรไมซิน  และเมโทรนิดาโซน ในผู้ป่วยที่ได้รับยาลิเทียม
   5. การบูรณะฟัน ถ้าเป็นไปได้ควรเลือกใช้วัสดุที่ปลดปล่อยฟลูออไรด์ได้และควรขัดผิววัสดุให้เรียบเพื่อป้องกันการระคายเคืองเหงือก  พบว่าผู้ป่วยมีภาวะปากแห้งจะมีรอยผุที่บริเวณผิวเรียบของฟัน  คอฟัน และรากฟันได้  ในขณะกรอฟันควรระวังผู้ป่วยสำลัก  บางครั้งการใส่แผ่นยางกันน้ำลายจะทำให้ทำงานง่ายขึ้น ผู้ป่วยปลอดภัยมากขึ้น  ในระหว่างการรักษาถ้าพบว่าผู้ป่วยปากแห้งมาก  ควรใช้น้ำฉีดล้างตามกระพุ้งแก้ม เพดานเป็นระยะๆ
   6. การใส่ฟันปลอม กรณีฟันปลอมติดแน่นจะดีกว่าแบบถอดได้ เพราะลดความเสี่ยงต่ออุบัติเหตุฟันปลอมหลุดลงคอ  การใส่ฟันปลอมจะมีปัญหามากในผู้ป่วยที่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อที่ผิดปกติ  ขั้นตอนพิมพ์ปากจะทำยากขึ้น  และฟันปลอมอาจหลวมหลุดได้ง่ายเนื่องจากผู้ป่วยมีการขยับปากและลิ้นตลอดเวลา ร่วมกับผู้ป่วยมีภาวะน้ำลายน้อย ปากแห้ง จะพบแผลในช่องปาก  และแผลจากฟันปลอมได้มากกว่าปกติ
   7. การถอนฟัน ควรพิจารณาเลือกใช้ยาชาทั้งชนิดและปริมาณให้เหมาะสม รวมถึงการจ่ายยาแก้ปวด แก้อักเสบควรทำด้วยความระมัดระวัง โดยศึกษาผลข้างเคียงและปฏิกิริยาของยาที่ผู้ป่วยได้รับกับยาทันตกรรม  หลังถอนฟันควรเย็บแผลโดยใช้ไหมละลาย และให้คำแนะนำหลังถอนฟันทั้งวาจาและเอกสาร ทั้งกับผู้ป่วยและญาติ

สรุป

ปัจจุบันปัญหาทางสุขภาพจิตในสังคมไทยได้เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ตามสภาพสังคม เศรษฐกิจ และการใช้ชีวิตที่เปลี่ยนแปลงไป ทันตแพทย์มีโอกาสที่จะพบกับผู้ป่วยจิตเวชที่เข้ามารักษาทางทันตกรรมได้มากขึ้น การที่มีความรู้ความเข้าใจเบื้องต้นเกี่ยวกับโรคจิตเวช จะทำให้สามารถวางแผนการรักษา และดำเนินการรักษาทางทันตกรรมให้กับผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม ปลอดภัย

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

ทพญ.สาธกา ธาตรีนรานนท์
ทพญ.สุวรรณี ตุ่มทอง
สถาบันจิตเวชศาสตร์สมเด็จเจ้าพระยา
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข