No. 48960

หลักฐานเชิงประจักษ์ของโครงการเคลือบหลุมร่องฟันในประเทศไทย

บทความ

หลักฐานเชิงประจักษ์ของโครงการเคลือบหลุมร่องฟันในประเทศไทย

การศึกษาผลของการเคลือบหลุมร่องฟันที่มีการตีพิมพ์ในวารสารต่างประเทศมีผลเป็นที่น่าพอใจ  โดยมีการยึดติดที่เวลา 2 ปี หลังการทำประมาณร้อยละ 75-97 และพบการเกิดฟันผุที่เวลา 2 ปี ประมาณร้อยละ 5  (1-3)  ในขณะที่ผลของการดำเนินโครงการเคลือบหลุมร่องฟันในประเทศไทยพบการติดอยู่ของสารเคลือบหลุมร่องฟันที่เวลา 2 ปีเพียงร้อยละ 9-28  และพบการเกิดฟันผุที่เวลา 2 ปี ถึงร้อยละ 22-30  (4,5)  การศึกษาในประเทศไทย พบว่ามีความแตกต่างของการยึดติดอยู่ของสารเคลือบหลุมร่องฟันและผู้ทำการเคลือบหลุมร่องฟันแต่ละคนอย่างมีนัย  สำคัญทางสถิติ (4) และจากการศึกษาโดยผู้วิจัยชุดเดียวกัน ซึ่งทำการควบคุมปัจจัยต่างๆ ขณะทำการเคลือบหลุมร่องฟัน ได้แก่  การควบคุมความชื้น  ความร่วมมือของนักเรียน  การมีหรือไม่มีผู้ช่วยขณะทำ การจัดการกับปัญหาการปนเปื้อนของน้ำลายขณะทำก็ยังพบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการติดอยู่ของสารเคลือบหลุมร่องฟันและการเกิดฟันผุในผู้ทำการเคลือบหลุมร่องฟันแต่ละคน (6)

นอกจากนี้ในการศึกษาเรื่องการสูญเสียสารเคลือบหลุมร่องฟันและผลต่อการเกิดฟันผุในภาคใต้  พบข้อมูลที่น่าสนใจว่า กรณีที่มีการสูญเสียสารเคลือบหลุมร่องฟันไปบางส่วน (partial lost) ในกลุ่มเด็กที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคฟันผุสูงเป็นปัจจัยที่ทำให้มีโอกาสเกิดฟันผุเพิ่มมากขึ้นถึง 3 เท่า เมื่อเทียบกับฟันที่มีการสูญเสียสารเคลือบหลุมร่องฟันไปทั้งหมด (7) ซึ่งการศึกษานี้สะท้อนให้เห็นถึงผลของการนำมาตรการการป้องกันฟันผุไปใช้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ

การปรับปรุงประสิทธิภาพการทำงานในวงการแพทย์และสาธารณสุข (Physician performance improvement)

ในการทบทวนวรรณกรรมจะให้รายละเอียดโดยสังเขปของแต่ละวิธี และเหตุผลในการเลือกหรือไม่เลือกใช้สำหรับโครงการเคลือบหลุมร่องฟัน การนำมาตรการณ์ใดมาใช้ควรมีการประเมินให้มีหลักฐานเชิงประจักษ์

Evidence-based guidelines and practice recommendations

เป็นวิธีการที่มีการใช้อย่างกว้างขวางในวงการแพทย์และสาธารณสุข  และมีจำนวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงปี 1990-2000  แต่จากการศึกษาของ Boyd et al. (8)  แสดงให้เห็นว่าการนำ guidelines มาใช้อย่างเข้มงวดเกินไป ทำให้เกิดปัญหา drug interaction และมีต้นทุน 406$ ต่อเดือน  นอกจากการมีการศึกษาพบว่าถึงแม้ว่าการมี guidelines ดูมีประโยชน์ช่วยเพิ่มความรู้และความระมัดระวังในการทำงาน แต่ผลที่ได้รับ (impact)  ต่อการนำ guideline  เหล่านี้ไปใช้ในการทำงานจริงๆ มีน้อย (9,10)

ในการเคลือบหลุมร่องฟันมีแนวทางการทำงาน ซึ่งมีการนำมาใช้และจัดอบรมให้แก่เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติไปแล้ว แต่ประสิทธิภาพของการเคลือบหลุมร่องฟันก็ยังไม่เป็นที่น่าพอใจ (6) guideline ที่เกี่ยวข้องกับการเคลือบหลุมร่องฟันได้แก่ การเลือกซี่ฟันและเด็กที่ทำการเคลือบหลุมร่องฟัน วิธีการทำ และการแก้ไขปัญหาเมื่อมีการปนเปื้อนของน้ำลายขณะทำ  (11-13)

Continuing Medical Education (CME)

CME  เป็นคำรวมๆถึงวิธีการต่างๆในการเพิ่มพูนความรู้ ซึ่งมีแนวคิดคือ การเรียนรู้ตลอดชีวิต  (life-long learning)  ซึ่งเป็นวิธีการที่ใช้กันโดยทั่วไปในการปรับปรุงประสิทธิภาพการทำงาน มีการศึกษาค่าเฉลี่ยของการเพิ่มพูนความรู้ในต่างประเทศของแพทย์พบว่ามีค่าประมาณ 1-3 สัปดาห์ต่อปี (14)  มีการศึกษาแสดงให้เห็นว่า CME  สามารถเพิ่มความรู้ของแพทย์ผู้ปฏิบัติงาน (9)  แต่ผลในการปรับปรุงประสิทธิภาพการทำงานขึ้นกับกระบวนการหรือวิธีการในการจัด CME  โดยพบว่าถ้าเป็นวิธีการจัด CME แบบเก่าๆ เช่น การสอนแบบทางเดียวไม่มีผลในการปรับปรุงประสิทธิภาพการทำงาน (15)  ข้อมูลจาก Cochrane Review  แสดงให้เห็นว่าการจัดประชุมเชิงปฏิบัติการแบบ interactive  ทำให้เกิดความเปลี่ยนแปลงของการปฏิบัติงานต่างๆกัน ขึ้นอยู่กับหลายๆ ปัจจัย ปัจจัยที่มีผลทำให้เกิดความสำเร็จคือขนาดของกลุ่ม  วิธีการที่ทำให้เกิด interaction  การให้โอกาสในการฝึกปฏิบัติ และการติดตามผล (16)

ในการทำโครงการเคลือบหลุมร่องฟันที่ผ่านมา (4, 6) มีการจัดประชุมเชิงปฏิบัติการไป 4 ครั้ง  ตั้งแต่ค้นหาปัญหา  ฝึกปฏิบัติ และทบทวนความรู้  ถึงแม้ว่าจะมีการปรับปรุงประสิทธิภาพการทำงาน แต่ผลยังไม่น่าพอใจ (6)  การปรับปรุงโดยจัดรูปแบบ interactive workshop  กลุ่มเล็ก และให้โอกาสในการฝึกปฏิบัติ และมีการติดตามผลการทำงานเป็นวงจรคุณภาพของการปฏิบัติงาน

Public reporting

ในการทำงานของภาครัฐและภาคเอกชนของประเทศไทยในปัจจุบัน  ยึดหลักธรรมาภิบาลและความโปร่งใส  จึงมีการนำเสนอข้อมูลและรายงานผลประกอบการและผลการทำงานให้กับสาธารณะทราบ  มีการศึกษาการนำระบบการรายงานผลการปฏิบัติงานในระดับบุคคลมาใช้ในประเทศสหรัฐอเมริกา  เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเปรียบเทียบข้อมูลของแพทย์แต่ละคนได้  โดยเป็นการศึกษาเรื่อง Coronary artery bypass grafting (17)  ผลการศึกษาพบว่า สามารถลดอัตราการตายจากร้อยละ 3.52  (ปี 1989) เป็นร้อยละ 2.78 (ปี 1992)  อย่างไรก็ตามพบว่าจำนวนผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงถูกส่งต่อให้ไปรับการรักษาที่รัฐอื่น  ผลที่เกิดขึ้นจากการนำระบบนี้มาใช้คือ การเลือกผู้ป่วยและการเปลี่ยนแปลงการรักษาเป็นแบบอื่นๆ เพื่อทำให้ผลการประเมินดีขึ้น

ในการนำระบบ public reporting มาใช้แล้วทำให้เกิดการปรับปรุงประสิทธิภาพการทำงานขึ้นกับหลายๆ ปัจจัย  กล่าวคือ ความตระหนักของสาธารณชน (public awareness)  ความเชื่อถือต่อข้อมูลของผู้ป่วย การทราบว่าจะนำข้อมูลเหล่านี้ไปใช้ได้อย่างไร   อย่างไรก็ตาม การนำข้อมูลทางการแพทย์ที่ซับซ้อนมาให้ในระดับสาธารณะ  อาจสร้างความเข้าใจผิดได้ง่าย  นอกจากนี้การนำข้อมูลรายบุคคลมาเปิดเผยในที่สาธารณะอาจทำให้เกิดการไม่ยอมรับจากทันตบุคลากร

Pay-Por-performance

ผลการทบทวนวรรณกรรมโดย Cochrane group สรุปว่า การปรับปรุงประสิทธิภาพการทำงานโดยวิธีนี้ มีผลในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของแพทย์  แต่ยังไม่มีข้อมูลเชิงประจักษ์มากพอที่จะสรุปว่ามีการปรับปรุงประสิทธิภาพการทำงานหรือไม่ (18)    มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าวิธีการนี้ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของการให้ภูมิคุ้มกัน (immunization)  (19) วิธีการนี้ได้มีการนำมาใช้ในโครงการเคลือบหลุมร่องฟัน  ตั้งแต่ปี 2549  ผลการประเมิน พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของจำนวนนักเรียนที่ได้รับการเคลือบหลุมร่องฟันเป็นอย่างมาก  แต่ไม่พบการรายงานผลการเพิ่มขึ้นของการติดอยู่

Audit and feedback

เป็นวิธีการที่พบว่าทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้ปฏิบัติงานอย่างมีนัยสำคัญทางสถิตและมีการศึกษาวิจัยเพิ่มขึ้น วิธีการหลักๆ คือ การกำหนดและวัดดัชนีที่แสดงถึงคุณภาพหรือผลของการทำงานและนำเสนอข้อมูลนั้นต่อผู้ปฏิบัติแบบลับ โดยข้อมูลที่นำเสนอเป็นข้อมูลของบุคคลผู้ปฏิบัติงานนั้นโดยตรงหรือเจาะจงและข้อมูลเพื่ออ้างอิง ซึ่งอาจเป็นข้อมูลการปฏิบัติงานของผู้อื่นในภาพรวม ข้อมูลเชิงประจักษ์เพื่อให้เห็นเป้าหมายหรือข้อมูลที่เป็นมาตรฐานการปรับปรุงระบบ audit and feedback อาจทำได้โดยการกำหนด achievable benchmarks  ซึ่งกำหนดจากระดับการปฏิบัติงานสูงสุด 10% แรก  ซึ่งพบว่ามีการนำเทคนิคการกำหนด achievable benchmarks ไปใช้ได้ผลดีในหลายๆ การศึกษา เช่น การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน การดูแลผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน (20) มีการศึกษาเชิงประจักษ์ที่น่าสนใจในการนำระบบ audit and feedback ไปใช้ในการลดอัตราการผ่าตัดคลอด (21-24)  ซึ่งมีรายละเอียดของการดำเนินงานที่ต่างๆกันไปดังนี้ Bickell และคณะ (21)  ใช้ระบบ external peer reviews  ไปตามโรงพยาบาลสัมภาษณ์ผู้ทำงานหลัก และตรวจจากแฟ้มประวัติผู้ป่วยคลอด เพื่อประเมินคุณภาพการทำงานจากนั้นให้ข้อมูลย้อนกลับและเขียนรายงานสรุปสิ่งที่พบและคำแนะนำ Robson และคณะ (22) ใช้วิธี feedback loop โดยกำหนดมาตรฐานทางคลินิกและเปรียบเทียบกับข้อมูลในปัจจุบัน จากนั้นปรับเปลี่ยนระบบการจัดการเปรียบเทียบและปรับเปลี่ยนระบบเป็นลักษณะการดำเนินงานแบบวงจรคุณภาพ โดยมีการตรวจสอบและประชุมเดือนละครั้ง Althabe และคณะ (23)  กำหนดนโยบายให้หา second opinion อย่างเป็นระบบก่อนทำการผ่าตัดคลอด  โดยแพทย์คนแรกและคนที่สองใช้ guideline ที่กำหนดไว้ช่วยในการอภิปรายการตัดสินใจขึ้นกับแพทย์คนแรก Liang และคณะ (24) ใช้ระบบ peer review  ในการผ่าตัดคลอด และการเฝ้าระวังหลังผ่าตัดคลอด มีระบบ second opinion ในทุกรายของการผ่าตัดคลอด มีการจัด conference  ทุกอาทิตย์  การให้ข้อมูลย้อนกลับทำผ่านการจัด conference

ตัดตอนจากบทความ จันทร์พิมพ์ หินเทาว์, สุกัญญา เธียรวิวัฒน์ การยึดอยู่และกลวิธีการปรับปรุงประสิทธิภาพโครงการผนึกหลุมและร่องฟันในประเทศไทย.วารสารสาธารณสุขและการพัฒนา 2013;11(1):47-61.

เอกสารอ้างอิง

  1. Forss  H,  Saarni UM, Seppal. Comparison of glass ionomer and resin based fissure sealants: a 2 year climical trial.  Community Dent  Oral Epidemiol.  1994; 22: 21-24.
  2. Bravo  M,  Osorio E, Garcia-Anllo L,  Liodra JC,  Baca P.  The influence of aft index on sealant success: a 48-month survival analysis.  J  Dent Res. 1996; 75: 768-774.
  3. Holst  A,  Braunek,  Sullivan A. A five year evaluation of fissure sealants applied by dental assistants. Swed Dent  J. 1988; 22: 195-201.
  4. Tianviwat  S,  Chukadee W,  Sirisakunweroj  B,  Leewanant R,  Larsen MJ. Retention of  pit and fissure sealants under field conditions after nearly 2-3 years. J Dent Assoc Thai. 2001; 51(2): 115-120.
  5. สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสงขลา  การประเมินผลโครงการเคลือบหลุมร่องฟันในนักเรียนประถมศึกษา 2544.
  6. Tianviwat  S,  Chongsuvivatwong  V,   Sirisakulveroj B.  Loss of sealant retention and subsequent caries development in a mobile dental clinic. Community Dent Health (In press)
  7. Tianviwat  S,  Chongsuvivatwong  V,  Birch S.  Estimating unit costs for dental services delivery in institutional and community-based settings in Southern Thailand.  APJPH,  (In press)
  8. Boyd  C,  Darer J, Boult C, Fried L, Boult L, Wu A:  Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay  for performance. JAMA 2005; 294: 716-24.
  9. Davis Da, Thomson Ma, Oxman Ad,  Haynes Rb:  Changing physician performance: A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995; 274: 700-5.
  10. Ebhc:  Getting evidence into practice. Eff Health Care 1999; 5: 1-16.
  11. Weintraub Ja.  The effectiveness of pit and fissure sealants. J Pub Health Dent 1989; 49: 317-30.
  12. Ripa Lw. Sealant revisited: An update of the effective ness of pit and fissure sealants. Caries Res 1993;    27 (Supplement 1):  77-82.
  13. U.S. National Institutes of Health. Consensus Development Conference Statement on Dental Sealants in the Prevention of Tooth Decay.  J Am Dent Assoc 1984; 108: 233-6.
  14. Goulet F.  Gagnon Rj.  Desrosiers G.  Jacques A, Sindon A:  Participation in CME activities. Can Fam Physician 1998; 44: 541-8.
  15. Miller  Ge:  Continuing education for what? J Med Educ 1967; 42: 320-6.
  16. Thomson O’brien Ma, Freemantle N, Oxman Ad, Wolf F. Davis Da, Herrin J: Continuing education meetings and workshops: Effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 3, Oxford: Update Software, 2003.
  17. New York State department of health:  Coronary Artery Bypass Surgery in New York State, 1990-1992. Albany, New York State  Department of Health, 1993
  18. Gosden T, Forland F, Kristiansen IS  Et Al: Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 3. Oxford, Update Software, 2003.
  19. Wendt LK, Koch G. Fissure sealant in permanent first moiars after 10 years. Swed Dent J 1988; 12: 181-5.
  20. Hartig JR,  Allison J, Physician performance improvement; an overview of methodologies. Clinical experience Rheumatology 2007; 25(Supplement47): S50-S54.
  21. Bickell NA, Zdeb MS, Applegate MS, et al. Effect of external peer review on cesarean delivery rates: A statewide program. Obstet Gynecol 1996; 87(5, pt 1): 664-667.
  22. Robson  MS,  Scudamore IW, Walsh SM. Using the medical audit cycle to reduce cesarean section rates. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 199-205.
  23. Althabe F,  Belizan JM.  Villar J, et al.  Mandatory second opinion to reduce rates of unnecessary caesarean sections in Latin America: Acluster randomized controlled trial. Lancet 2004; 363 (9425): 1934-1940.
  24. Liang WH,  Yuan CC, Hung JH, et al. Effect of peer review and trial of labor on lowering cesarean section ration rates. J Chin Med Assoc 2004; 67(6): 281-286

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

จันทร์พิมพ์ หินเทาว์
สุกัญญา เธียรวิวัฒน์