No. 94789

5 ข้อ 3.00 คะแนน

การจัดการความผิดปกติบริเวณขมับ-ขากรรไกร ในผู้ป่วยจัดฟัน

บทความ

ความผิดปกติบริเวณขมับ-ขากรรไกร (ทีเอ็มดี) (temporomandibular disorder; TMD) เป็นความผิดปกติในการทำงานของระบบบดเคี้ยวซึ่งรวมถึงฟันและกระดูกขากรรไกรล่าง กล้ามเนื้อบดเคี้ยว กล้ามเนื้อบริเวณศีรษะและลำคอ และข้อต่อขากรรไกร (1) ทีเอ็มดีเป็นสาเหตุหลักของอาการปวดบริเวณช่องปาก-ใบหน้าที่ไม่ได้มีสาเหตุมาจากฟัน (2) อาการแสดงทางคลินิกพบได้หลายลักษณะ เช่น การปวดกล้ามเนื้อและ/หรือข้อต่อขากรรไกร ข้อต่อขากรรไกรมีเสียง การอ้าปากได้จำกัด มีการเบี่ยงเบน หรือการเบ้ของแนวการอ้าปาก (3) อาการทีเอ็มดีพบได้ในร้อยละ 1-75 ของประชากรทั่วไป โดยจะพบมากในช่วงอายุ 20-40 ปี และเกิดในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย 2 เท่า แต่มีเพียงร้อยละ5-33 ที่สามารถบอกอาการความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับตนเองได้ และมีเพียงร้อยละ 5 ที่ต้องการการรักษา (1, 3)

ทีเอ็มดีมีสาเหตุการเกิดมาจากหลายปัจจัยร่วมกัน ทั้งปัจจัยด้านพยาธิสรีรวิทยา เช่น โรคทางระบบต่าง ๆ การติดเชื้อ เป็นต้น ปัจจัยด้านสภาพจิตใจสังคม เช่น อารมณ์ ความเครียด เป็นต้น และปัจจัยด้านโครงสร้าง เช่น การสบฟัน สัดส่วนของกระดูกขากรรไกร ลักษณะข้อต่อขากรรไกร และกล้ามเนื้อ โดยในสภาวะปกติร่างกายจะมีการปรับตัวทำให้สามารถทำหน้าที่ได้ถึงแม้จะมีการบาดเจ็บ การสบฟันผิดปกติ และการทำงานนอกหน้าที่ แต่เมื่ออยู่ในสภาวะที่ไม่ปกติ เช่น มีการบาดเจ็บรุนแรง หรือมีการเปลี่ยนแปลงของสุขภาพร่างกาย ทำให้ความสามารถในการปรับตัวลดลงจะเกิดอาการทีเอ็มดีจนอาจต้องการการรักษาได้ (4)

อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่มาเข้ารับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันอาจมีอาการทีเอ็มดีได้ ทันตแพทย์จัดฟันจึงมีบทบาทในการจัดการทีเอ็มดีเช่นกัน บทความนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อทบทวนความรู้และแนวทางจัดการอาการทีเอ็มดีของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน

1. ผู้ป่วยมีอาการทีเอ็มดีก่อนเริ่มการรักษาจัดฟัน

การซักประวัติและการตรวจ

ผู้ป่วยที่มารับการรักษาจัดฟันส่วนใหญ่มีอายุระหว่าง 18-30 ปี (5) ซึ่งใกล้เคียงกับช่วงอายุที่สามารถพบความผิดปกติบริเวณขมับ-ขากรรไกรได้มาก (1) จากการศึกษาของ Jain และคณะ (6) พบว่าอัตราการเกิดทีเอ็มดีในผู้ป่วยที่มีลักษณะการสบฟันแบบแองเกิลประเภท I II และ III (Angle’s class I, II, and III) ไม่แตกต่างกัน ดังนั้นผู้ป่วยทุกรายจึงควรได้รับการซักประวัติเบื้องต้นเกี่ยวกับทีเอ็มดี (7) เช่น รู้สึกอ้าปากลำบาก ยินเสียงบริเวณข้อต่อขากรรไกร มีอาการขากรรไกรค้างหรือติดขัด มีอาการปวดในหู บริเวณหู หรือแก้ม มีอาการปวดในขณะเคี้ยว หรืออ้าปากกว้าง เป็นต้น เมื่อพบผู้ป่วยที่มีอาการทีเอ็มดีควรทำการซักประวัติและตรวจหาความผิดปกติบริเวณขมับ-ขากรรไกรเพิ่มเติมถึงลักษณะอาการ ตำแหน่งที่มีอาการ ความรุนแรงของอาการ สิ่งที่กระตุ้นหรือบรรเทาอาการทีเอ็มดี และปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับอาการ เช่น ความเครียด การติดเชื้อ โรคประจำตัว เป็นต้น และบันทึกสิ่งที่ตรวจพบรวมถึงคำวินิจฉัยลงในเวชระเบียนของผู้ป่วยและควรมีการตรวจประเมินอาการทีเอ็มดีซ้ำทุก 6 เดือน (1) หากอาการทีเอ็มดีเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน (acute) และรุนแรง (severe) ควรให้การรักษาอาการทีเอ็มดีก่อนและเลื่อนการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันออกไปจนกว่าอาการเหล่านั้นจะหายหรือคงที่ (8)

การตรวจความผิดปกติบริเวณขมับ-ขากรรไกรเบื้องต้น จะดูความสมมาตรของใบหน้าระหว่างด้านซ้ายและขวา ประเมินการเคลื่อนขากรรไกร คลำตรวจกล้ามเนื้อและข้อต่อว่ามีอาการตึงหรือเจ็บหรือไม่ และคลำข้อต่อขากรรไกรเพื่อสังเกตเสียงคลิก (clicking) เสียงกรอบแกรบ (crepitus) หรือการเคลื่อนที่ไม่พร้อมกันของข้อต่อสองข้าง (7) หากพบความผิดปกติร่วมกับมีอาการทีเอ็มดี ให้ทำการตรวจทีเอ็มดีอย่างละเอียดทั้งการตรวจในช่องปาก และการตรวจนอกช่องปาก

เนื่องจากสาเหตุของอาการปวดบริเวณใบหน้าส่วนใหญ่มีต้นเหตุมาจากฟัน ดังนั้นการตรวจในช่องปากควรตรวจโดยรวมเพื่อหาสาเหตุของอาการปวดที่อาจมาจากฟัน เช่น ฟันผุ เหงือกอักเสบ เป็นต้น จากนั้นตรวจสภาพฟัน อวัยวะรองรับรากฟัน ดูการโยกของฟัน เนื้อเยื่ออ่อนต่าง ๆ เช่น รอยแนวสบฟันข้างกระพุ่งแก้ม (linea alba buccalis) และแนวสบฟันข้างลิ้น (scalloped tongue) ซึ่งพบในผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมการนอนกัดฟัน การตรวจการสบฟันหาตำแหน่งฟันที่มีการสบกันก่อนฟันซี่อื่น ในตำแหน่งการสบฟันในศูนย์ (centric occlusion) สบสนิทที่สุด (maximum intercuspation) สบยื่น (protrusion) และการเคลื่อนขากรรไกรไปด้านข้าง (lateral excursion) จดบันทึกแนวกลางฟันเมื่อเทียบกับใบหน้า ระยะเหลื่อมแนวดิ่ง ระยะเหลื่อมแนวราบ และการสบฟันที่ผิดปกติ เช่น การสบเปิด (open bite) การสบไขว้ (crossbite) เป็นต้น

รูปที่ 1 การตรวจกล้ามเนื้อและข้อต่อขากรรไกร (A) กล้ามเนื้อแมสซีเตอร์ (masseter muscles) (B) กล้ามเนื้อขมับ (temporalis muscles) (C) ส่วนหลังของข้อต่อขากรรไกร (posterior pole of TMJs) (D) ส่วนข้างของข้อต่อขากรรไกร (lateral pole of TMJs) (E) การตรวจส่วนล่างของกล้ามเนื้อเทอริกอยด์มัดนอก (inferior belly of lateral pterygoid) โดยการต้านการยื่นขากรรไกร

การตรวจนอกช่องปากประกอบด้วย การวัดระยะการอ้าปาก-ปิดปาก และการเคลื่อนขากรรไกร คนปกติจะสามารถอ้าปากกว้างสุดได้ไม่ต่ำกว่า 40 มิลลิเมตร ส่วนระยะการเคลื่อนขากรรไกรไปทางซ้ายและขวาไม่น้อยกว่า 7 มิลลิเมตร และระยะการยื่นขากรรไกรมาข้างหน้าไม่น้อยกว่า 6 มิลลิเมตร จากนั้นให้ตรวจโดยการคลำ แนะนำให้คลำกล้ามเนื้อแมสซีเตอร์ (masseter muscles) กล้ามเนื้อขมับ (temporalis muscles) และข้อต่อขากรรไกร (รูปที่ 1) เพื่อระบุว่าสาเหตุของอาการเจ็บปวดมาจากกล้ามเนื้อหรือข้อต่อขากรรไกร การคลำข้อต่อขากรรไกรจะคลำ 2 บริเวณ คือ ส่วนหลัง (posterior pole) และ ส่วนข้าง (lateral pole) ของข้อต่อขากรรไกร กล้ามเนื้อที่ไม่สามารถคลำได้โดยตรงให้ทดสอบด้วยการกระตุ้นให้ปรากฏ (provocative test) คือการกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อโดยผู้ตรวจจะออกแรงสวนทิศทางกับการทำงานของกล้ามเนื้อนั้น เช่น การต้านการยื่นขากรรไกร (protruding against resistance) ใช้ทดสอบส่วนล่างของกล้ามเนื้อเทอริกอยด์มัดนอก (inferior belly of lateral pterygoid) (รูปที่ 1E) ในขณะที่คลำกล้ามเนื้อและข้อต่อขากรรไกรให้ประเมินระดับความเจ็บปวดและจดบันทึกลงเวชระเบียน (9)

การรักษาความผิดปกติบริเวณขมับ-ขากรรไกร

การรักษาความผิดปกติบริเวณขมับ-ขากรรไกรเน้นรักษาเพื่อบรรเทาอาการปวด ส่งเสริมการทำงาน และส่งเสริมคุณภาพชีวิตให้ดีขึ้น  โดยควรเริ่มจากการรักษาแบบอนุรักษ์ (conservative treatment) ก่อนการรักษาแบบย้อนกลับไม่ได้ (irreversible therapy) เสมอ เนื่องจากการรักษาแบบอนุรักษ์เป็นการรักษาที่ไม่เป็นอันตราย สามารถย้อนกลับได้ และมีหลายแนวทาง เช่น การให้ความรู้ การดูแลตนเอง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การกายภาพบำบัด เภสัชบำบัด การใส่เฝือกสบฟัน เป็นต้น จากการศึกษาพบว่าร้อยละ 50-90 ของผู้ป่วยสามารถหายจากอาการปวดได้ด้วยการรักษาแบบอนุรักษ์เพียงอย่างเดียว (1)

ขั้นตอนแรกในการรักษาผู้ป่วยทีเอ็มดี ควรเริ่มจากการพูดคุยให้ความรู้ถึงสาเหตุความเป็นมา การพยากรณ์โรค และการรักษาทีเอ็มดี เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจและความสบายใจ พร้อมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและความคิด โดยคำแนะนำส่วนใหญ่ที่ให้แก่ผู้ป่วยในช่วงแรกที่มีอาการปวดจะให้หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารแข็ง อาหารคำโต หรืออาหารที่ต้องกัดแทะ การเคี้ยวหมากฝรั่งหรืออาหารเหนียว ให้ทานอาหารอ่อน อาหารคำเล็ก เพื่อลดการขยับขากรรไกรที่มากเกินไป ลดการทำงานของกล้ามเนื้อบดเคี้ยว และให้เคี้ยวอาหารด้วยฟันหลังทั้งสองข้างเท่า ๆ กัน สำหรับผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมการทำงานนอกหน้าที่ เช่น การขบเน้นและการบดฟัน จะต้องส่งเสริมให้มีการพักกล้ามเนื้อบดเคี้ยวและในขณะพักขากรรไกรจะต้องอยู่ในตำแหน่งที่ฟันบนและฟันล่างไม่สัมผัสกัน (10) เพื่อส่งเสริมการนอนหลับให้เพียงพอควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มคาเฟอีนและหลีกเลี่ยงการนอนคว่ำหรือท่าที่จะทำให้มีการเกร็งกล้ามเนื้อ ควรแนะนำการทรงท่าให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะ เช่น ผู้ป่วยที่มีตำแหน่งศีรษะยื่นไปข้างหน้า (forward head posture) จะมีความสัมพันธ์กับการเกิดทีเอ็มดี (11) อย่างไรก็ตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมนั้นไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา จึงต้องอาศัยความร่วมมือและความรับผิดชอบของผู้ป่วยในการฝึกฝนเป็นอย่างมาก

การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการปวดแบบเฉียบพลัน อาจพิจารณารักษาโดยการใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs เพื่อลดอาการปวดและการอักเสบ แต่ยากลุ่มนี้มีผลข้างเคียงกับทางเดินอาหาร อาจทำให้เกิดแผลหรือมีเลือดออกในกระเพาะอาหาร และมีผลกับระบบหัวใจและหลอดเลือด หากต้องการหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงเหล่านี้ควรจ่ายยาพาราเซตามอล (Paracetamol) หรือยาในกลุ่มโอปิออยด์ (Opioid) แทน (12)  

เฝือกสบฟัน ใส่เพื่อให้ข้อต่อขากรรไกรและระบบบดเคี้ยวทำงานได้ดีขึ้น และเพื่อป้องกันฟันสึกหรือฟันแตกจากการกัดเน้นฟัน เฝือกสบฟันที่ใช้มีหลายรูปแบบทั้งแบบนิ่มและแบบแข็ง ส่วนใหญ่จะทำมาจากอะคริลิกชนิดแข็ง โดยเน้นให้ใส่ในเวลากลางคืนสำหรับผู้ป่วยที่นอนกัดฟัน และให้ใส่ในเวลากลางวันสำหรับผู้ป่วยที่มีการกัดเน้นฟันในระหว่างวัน (12)  

การวางแผนการรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน

การวางแผนรักษาทางทันตกรรมจัดฟันในผู้ป่วยที่มีปัญหาทีเอ็มดีร่วมด้วย กรณีที่มีอาการเฉียบพลันและรุนแรงควรรักษาอาการทีเอ็มดีด้วยการรักษาแบบอนุรักษ์ก่อน โดยอาจเลือกใช้เฝือกสบฟันเพื่อลดอาการและอาการแสดงของทีเอ็มดี และช่วยนำขากรรไกรกลับสู่ตำแหน่งที่สมดุลทำให้เห็นลักษณะการสบฟันผิดปกติที่แท้จริงซึ่งเอื้อต่อการวางแผนการรักษาจัดฟันต่อไป (13) เมื่อผู้ป่วยหายจากอาการปวด ระบบบดเคี้ยวสามารถทำงานได้ปกติ และตำแหน่งของขากรรไกรล่างคงที่อย่างน้อย 3-6 เดือน จึงเริ่มให้การรักษาจัดฟันได้ โดยอาจใส่เฝือกสบฟันต่อไปจนถึงช่วงแรกของการจัดฟัน (4) และต้องคำนึงถึงเป้าหมายในการจัดฟันเพื่อให้มีเสถียรภาพออร์โธปิดิกส์ด้วย ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการทีเอ็มดีเพียงเล็กน้อย เช่น ข้อต่อขากรรไกรมีเสียงแต่ไม่มีอาการปวด สามารถวางแผนทางทันตกรรมจัดฟันและเริ่มการรักษาได้ทันที ทั้งนี้ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามและประเมินอาการทีเอ็มดีอย่างสม่ำเสมอในระหว่างจัดฟัน (14)

2. ผู้ป่วยมีอาการทีเอ็มดีในระหว่างการรักษาจัดฟัน

ผู้ป่วยอาจมีอาการทีเอ็มดีเกิดขึ้นในระหว่างการรักษาจัดฟันได้ ทันตแพทย์จัดฟันจึงควรอธิบายและให้ความรู้แก่ผู้ป่วยถึงโอกาสเกิดอาการทีเอ็มดี ปัจจัยต่าง ๆ ที่เป็นสาเหตุของอาการ เมื่อมีอาการทีเอ็มดีเกิดขึ้นให้ซักประวัติ ตรวจกล้ามเนื้อและข้อต่อขากรรไกร รวมถึงให้ผู้ป่วยประเมินระดับความเจ็บปวดทุกครั้งที่มาพบทันตแพทย์ ควรตรวจหาสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการทีเอ็มดี หากผู้ป่วยมีอาการมาจากการสบฟันกระแทกจากการเคลื่อนฟัน ให้แก้ไขโดยการเคลื่อนฟันไปอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมและสังเกตอาการอีกครั้ง หากอาการมาจากการให้แรงทางทันตกรรมจัดฟัน เช่น ยางดึงระหว่างขากรรไกร เป็นต้น ให้หยุดการให้แรงทางทันตกรรมจัดฟันชั่วคราว ให้ความรู้และคำปรึกษาแก่ผู้ป่วยโดยแนะนำให้หลีกเลี่ยงปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดอาการและบรรเทาอาการด้วยการรักษาแบบอนุรักษ์ เช่น การให้ความรู้และคำแนะนำ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้ทานอาหารอ่อน หลีกเลี่ยงอาหารที่มีลักษณะแข็งหรือเหนียว การประคบไอร้อนหรือไอเย็น การนวดบริเวณที่ปวด การทานยาบรรเทาอาการปวด เป็นต้น ทั้งนี้ควรให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วยว่าโดยส่วนใหญ่อาการทีเอ็มดีจะค่อย ๆ บรรเทาลงได้ด้วยการรักษานี้แต่การรักษาอาจใช้เวลาและต้องการความร่วมมือจากผู้ป่วยด้วย และเมื่อผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของทีเอ็มดีแล้วจึงเริ่มให้การรักษาจัดฟันต่อ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการซับซ้อนหรือการรักษาแบบอนุรักษ์ไม่ได้ผลควรพิจารณาส่งปรึกษาทันตแพทย์เฉพาะทางต่อไป (รูปที่ 2) (2, 4, 8)

บทสรุป

ทีเอ็มดีเป็นอาการที่เกิดได้จากหลายปัจจัยร่วมกัน สามารถพบได้ตั้งแต่ช่วงวัยรุ่นและพบได้มากขึ้นตามอายุ ซึ่งเป็นช่วงที่ใกล้เคียงกับวัยของผู้ป่วยที่มาปรึกษาและเข้ารับการรักษาจัดฟัน ในฐานะทันตแพทย์จัดฟันจึงควรทราบแนวทางการจัดการอาการทีเอ็มดีเพื่อให้การรักษาจัดฟันมีประสิทธิภาพและเป็นไปอย่างราบรื่น

เอกสารอ้างอิง

  1. Gauer RL, Semidey MJ. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Am Fam Physician. 2015;91(6):378-86.
  2. Michelotti A, Iodice G. The role of orthodontics in temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2010;37(6):411-29.
  3. Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;112(4):453-62.
  4. Grummons D. Orthodontics for the TMJ-TMD patient: Wright & Co. Publishers; 1994.
  5. Whitesides J, Pajewski NM, Bradley TG, Iacopino AM, Okunseri C. Socio-demographics of adult orthodontic visits in the United States. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133(4):489.e9-14.
  6. Jain S, Chourse S, Jain D. Prevalence and Severity of TMD among the orthodontic patients using Fonseca's Questionnaire. Contemp Clin Dent. 2018;9:31-4.
  7. Griffiths RHD. Report of the president's conference on the examination, diagnosis, and management of temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc. 1983;106(1):75-7.
  8. Kandasamy S, Greene CS, Rinchuse DJ, Stockstill JW. TMD and Orthodontics: A clinical guide for the orthodontist. 1 ed: Springer International Publishing; 2015.
  9. Wright EF, North SL. Management and treatment of temporomandibular disorders: a clinical perspective. J Man Manip Ther. 2009;17(4):247-54.
  10. de Freitas RFCP, Ferreira MÂF, Barbosa GAS, Calderon PS. Counselling and self-management therapies for temporomandibular disorders: a systematic review. Journal of Oral Rehabilitation. 2013;40(11):864-74.
  11. Lee WY, Okeson JP, Lindroth J. The relationship between forward head posture and temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1995;9(2):161-7.
  12. J.Durham VA, S.Davies et al. Temporomandibular Disorders (TMDs): an update and management guidance for primary care from the UK Specialist Interest Group in Orofacial Pain and TMDs (USOT). 2013.
  13.  Franklin She TT, Wong A-TY. Interdisciplinary Management of an Orthodontic Patient with Temporomandibular Disorder. APOS Trends Orthod. 2017;7.
  14. Bishara SE. Textbook of Orthodontics. Orthodontics and Craniomandibular Disorders. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 478-93.

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

พิชญา ไชยรักษ์* วีรดา วรชาติ**

แบบทดสอบ