บทความ
บทวิทยาการ
การรักษาทางทันตกรรมที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือด
Dental Treatments at Risk for Bleeding in Children Receiving Antithrombotic Drugs
นราวัลลภ์ เชี่ยววิทย์1, สายศุภี อารยสันติวงษ์1, พนอจิต วัฒนสุชาติ1
Narawan Chieowwit1, Saisupee Arayasantiwong1, Panorjit Wudtanasuchatt
1งานทันตกรรม โรงพยาบาลศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล กรุงเทพมหานคร ประเทศไทย
1Dental department, Siriraj Hospital, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand
บทคัดย่อ
ผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือดเมื่อมารักษาทางทันตกรรมโดยไม่ได้หยุดยาก่อนการรักษา ผู้ป่วยเด็กจะมีความเสี่ยงภาวะเลือดออกสูงขึ้น แต่ถ้าผู้ป่วยเด็กหยุดยาก่อนการรักษา ผู้ป่วยเด็กจะมีความเสี่ยงภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสูงขึ้นเช่นกัน การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาปัจจัยต่างๆ ระหว่างการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติและการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือดที่เป็นประสบการณ์ของโรงพยาบาลศิริราช และศึกษาคุณลักษณะของผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือดและการรักษาทางทันตกรรมที่เกี่ยวข้อง โดยทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยแบบย้อนหลังของผู้ป่วยเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 18 ปีที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือดก่อนมารักษาทางทันตกรรมจำนวน 305 ราย ซึ่งประกอบด้วยผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติจำนวน 232 ราย โดยผู้ป่วย 222 ราย ไม่ได้หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษา และผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบจำนวน 73 ราย โดยผู้ป่วย 72 ราย หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษา ผลการศึกษาพบว่าทั้งสองกลุ่มมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติทั้งเรื่องเพศ อายุ ช่วงอายุ ชนิดของยาต้านลิ่มเลือด วิธีการห้ามเลือดเฉพาะที่ (P<0.001) และช่วงค่า INR ของผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟาริน (P=0.014) โดยกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมแบบปกติมีค่าเฉลี่ยอายุเท่ากับ 8.7±3.4 ปี ร้อยละ 67.2 ได้รับยาแอสไพรินและร้อยละ 24.6 ได้รับยาวาร์ฟาริน ผู้ป่วยเด็กได้รับการขูดหินน้ำลายมากที่สุด รองลงมาคือการถอนฟัน (ค่าเฉลี่ย 1.2 ซี่ต่อราย) และห้ามเลือดเฉพาะที่โดยการใช้ผ้าก๊อซมากที่สุด รองลงมาคือเจลโฟมและผ้าก๊อซ และมีช่วงค่า INR ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 1.50–3.50 ส่วนกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบมีค่าเฉลี่ยอายุเท่ากับ 5.7±2.6 ปี ร้อยละ 90.5 ได้รับยาแอสไพรินและร้อยละ 4.1 ได้รับยาวาร์ฟาริน ผู้ป่วยเด็กได้รับการถอนฟันมากที่สุด (ค่าเฉลี่ย 6.4 ซี่ต่อราย) และห้ามเลือดเฉพาะที่โดยการใช้เจลโฟม เย็บแผลและผ้าก๊อซ และมีช่วงค่า INR ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 1.00-1.49 ผลการศึกษานี้ไม่พบอุบัติการณ์ภาวะเลือดออกและภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดภายหลังการรักษาทั้งสองกลุ่ม ดังนั้นทันตแพทย์สามารถทำการรักษาทางทันตกรรมสำหรับเด็กแบบปกติได้อย่างปลอดภัยโดยไม่จำเป็นต้องหยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาร่วมกับการห้ามเลือดเฉพาะที่ที่เหมาะสม ส่วนการรักษาทางทันตกรรมสำหรับเด็กภายใต้การดมยาสลบ ทันตแพทย์ควรพิจารณาร่วมกับกุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์เพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะเลือดออกและความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด เพื่อพิจารณาถึงความจำเป็นในการหยุดหรือไม่หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาแก่ผู้ป่วยเป็นกรณีไป และควรทำร่วมกับการห้ามเลือดเฉพาะที่ที่มีประสิทธิภาพเช่นกัน
คำสำคัญ: การรักษาทางทันตกรรมแบบปกติ, การรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ, ภาวะแทรกซ้อนลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด, ภาวะแทรกซ้อนเลือดออก, ยาต้านลิ่มเลือด
Abstract
When children continued antithrombotic drugs before dental treatment, they are at high risk for bleeding, but if they discontinued antithrombotic drugs, they are at high risk for thromboembolism. This research aims to study factors of dental treatment in clinic and under general anesthesia (GA), and characteristics of related treatments. A retrospective chart review in the cases of Dental department, Siriraj Hospital consist of 305 children under 18 years old who received antithrombotic drugs. 232 children received treatment in clinic, in which 222 cases continued antithrombotic drugs. 73 children received treatment under GA, in which 72 cases discontinued antithrombotic drugs. The results show both groups have significant differences in sex, age, age group, type of antithrombotic drugs, local hemostasis (P<0.001) and INR range of children on warfarin (P=0.014). The treatment in clinic group mean age is 8.7±3.4 years. These antithrombotic drugs are aspirin (67.2%) and warfarin (24.6%). They mostly receive scaling, followed by tooth extraction (Mean 1.2 teeth/case) and use gauze, gel foam and gauze for local hemostasis, and INR range are mostly 1.50-3.50. The treatment under GA mean age is 5.7±2.6 years. These antithrombotic drugs are aspirin (90.5%) and warfarin (4.1%). They mostly receive tooth extraction (Mean 6.4 teeth/case) and use gel foam, suture and gauze for local hemostasis, and INR range are mostly 1.00-1.49. This study shows no incidences of bleeding and thromboembolic complications after dental treatment in both groups. These results suggest that dentists can perform pediatric dental treatment in clinic safely without interrupting antithrombotic drugs combine with appropriate local hemostasis. However, dental treatment under GA should be considered by dentist, pediatrician and anesthesiologist to weigh bleeding and thromboembolic risks, and the need to discontinue or continue antithrombotic drugs. These must be made case by case and should be combined with effective local hemostasis.
Keyword: Normal dental treatment, Dental treatment under general anesthesia, Thromboembolism complication, Bleeding complication, Antithrombotic drugs
Received date: Revised date: Accepted date:
Doi:
ติดต่อเกี่ยวกับบทความ:
นราวัลลภ์ เชี่ยววิทย์ งานทันตกรรม โรงพยาบาลศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล เขตบางกอกน้อย กรุงเทพมหานคร 10700 ประเทศไทย โทรศัพท์: 02-4197415-7 อีเมล: narawan10@yahoo.com
Correspondence to :
Narawan Chieowwit, Dental department, Siriraj Hospital, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Bangkoknoi, Bangkok, 10700 Thailand Tel: 02-4197415-7 E-mail: narawan10@yahoo.com
บทนำ
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเด็กแบ่งได้เป็น 2 ชนิดคือ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดแดง (Arterial Thromboembolism) ซึ่งมีปัจจัยเสี่ยงจากการใส่อุปกรณ์ในหลอดเลือดแดง (Intraarterial devices) หรือจากรูปผิดปกติของหลอดเลือด (Vascular malformations)1 ส่วนภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ (Venous Thromboembolism) มีปัจจัยเสี่ยงจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central venous access devices)2,3 และจากภาวะอื่น ๆ เช่น มะเร็ง (Malignancy), รูปผิดปกติของหลอดเลือด อุบัติเหตุ หรือจากการผ่าตัด3 ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำในเด็กพบได้น้อยเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ใหญ่4 แต่การเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเด็กที่มีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (Congenital heart disease) โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็กที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม และเด็กที่มีโรคหัวใจที่เกิดภายหลัง (Acquired heart disease) เช่น โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease) โรคคาวาซากิ (Kawasaki disease) โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Myocarditis) เป็นภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่อาจทำให้เสียชีวิตได้4-6 เช่น ผู้ป่วยเด็กที่ใส่ทางลัดหัวใจห้องเดียว (Shunt-dependent single ventricles) ซึ่งพบภาวะทางลัดมีลิ่มเลือด (Shunt thrombosis) ร้อยละ 8-12 และพบการเสียชีวิตถึงร้อยละ 4 จากภาวะล้มเหลวของทางลัด (Shunt failure), ผู้ป่วยเด็กภายหลังการผ่าตัดฟอนแทน (Fontan) ซึ่งพบภาวะลิ่มเลือดอุดตันร้อยละ 17-334,5 ยาที่ใช้ในการป้องกันและรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเด็ก คือ ยาต้านลิ่มเลือด (Antithrombotic drugs) ที่ประกอบด้วย ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet drugs) และยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant drugs) การใช้ยาต้านลิ่มเลือดในเด็กมีความแตกต่างจากในผู้ใหญ่7 ยาต้านเกล็ดเลือดที่ใช้บ่อยในเด็กคือ แอสไพริน (Aspirin)7,8 รองลงมาคือ โคลพิโดเกรล (Clopidogrel)7 แอสไพรินมักใช้ในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจที่ใส่ขดลวดตาข่าย (Stent), ภายหลังผ่าตัดทางลัด (Shunt), ภายหลังใส่ลิ้นหัวใจเทียม และโรคคาวาซากิ ส่วนยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ใช้บ่อยในเด็กคือ วาร์ฟาริน (Warfarin)3,9-11 วาร์ฟารินมักใช้ในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยเด็กภายหลังการผ่าตัดฟอนแทน, ภายหลังใส่ลิ้นหัวใจเทียม, โรคคาวาซากิที่มีภาวะโป่งพองของหลอดเลือดหัวใจ (Kawasaki disease with large aneurysms)11 ส่วนยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ (The direct oral anticoagulants : DOACs) ยังไม่นิยมใช้ในเด็ก เนื่องจากมีข้อมูลการใช้ในเด็กเผยแพร่ออกมาน้อย4,6,10,11 การรักษาทางทันตกรรมในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือดอาจทำให้เกิดปัญหาทางคลินิกมากขึ้น12 ซึ่งภาวะเลือดออกเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยภายหลังการทำศัลยกรรมช่องปากในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือด13 ในผู้ป่วยเด็กก็เช่นเดียวกับผู้ใหญ่ที่การได้รับยาต้านลิ่มเลือดจะช่วยลดภาวะลิ่มเลือดอุดตันแต่จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะเลือดออกสูงขึ้น5 จากการศึกษาในผู้ใหญ่พบว่าการรักษาทางทันตกรรมโดยเฉพาะการถอนฟันมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกต่ำ14 มีการศึกษาแบบ Systematic review ในผู้ใหญ่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของการเกิดภาวะเลือดออกภายหลังการถอนฟันในผู้ป่วยที่หยุดและไม่ได้หยุดยาต้านเกล็ดเลือดก่อนถอนฟัน15 อัตราการเกิดภาวะเลือดออกภายหลังการทำศัลยกรรมช่องปากพบได้น้อยและไม่แตกต่างกันในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่หยุดและไม่ได้หยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือด16 แต่ความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดเมื่อหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนการทำศัลยกรรมช่องปากสูงกว่าภาวะเลือดออกในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างต่อเนื่อง17 ซึ่งภาวะเลือดออกนี้สามารถควบคุมได้โดยการห้ามเลือดเฉพาะที่18 ดังนั้นจึงมีคำแนะนำให้สามารถทำการรักษาทางทันตกรรมในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้อย่างปลอดภัยโดยไม่ต้องหยุดหรือปรับเปลี่ยนขนาดยาเมื่อผู้ป่วยมีค่า INR (International Normalized Ratio) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 และควรทำการห้ามเลือดเฉพาะที่ด้วย15,19,20 มีการศึกษาในประเทศไทยพบว่าทันตแพทย์จำนวนสูงถึง 1 ใน 5 ต้องการให้ผู้ป่วยหยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาแม้ในหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับต่ำ และทันตแพทย์ทราบถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย21 สำหรับโรงพยาบาลศิริราชมีแนวทางปฏิบัติในการรักษาทางทันตกรรมแก่ผู้ป่วยเด็กโดยส่วนใหญ่ไม่ได้หยุดหรือปรับเปลี่ยนขนาดยาเมื่อทำการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติเพื่อลดความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด ยกเว้นในกรณีการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบที่จะหยุดหรือปรับเปลี่ยนขนาดยาต้านลิ่มเลือดก่อนทำหัตถการตามแต่กุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์จะพิจารณา จากการทบทวนวรรณกรรมที่ผ่านมาพบว่ามีการศึกษาน้อยมากเกี่ยวกับการรักษาทางทันตกรรมในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือด มีเพียงการศึกษาเดียวของ Monisha และคณะปี 2007 ในผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจที่ใส่ลิ้นหัวใจเอออร์ตาเทียม (Prosthetic aortic valve) และขดลวดพัลโมนารีอาร์เตอรี (Pulmonary artery stent) ที่ได้รับยาวาร์ฟารินโดยไม่ได้หยุดยาวาร์ฟารินและมีค่า INR เท่ากับ 2.97 ในวันที่มารับการถอนฟันน้ำนม 6 ซี่ภายใต้การดมยาสลบร่วมกับการห้ามเลือดเฉพาะที่โดยใช้เซอจิเซล (Surgicel) และการกัดผ้าก๊อซโดยไม่พบภาวะเลือดออกภายหลังการถอนฟัน22 และยังไม่เคยมีการศึกษาเกี่ยวกับการรักษาทางทันตกรรมที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือดมาก่อน การศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อศึกษาปัจจัยต่างๆ ระหว่างการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติและการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือดที่เป็นประสบการณ์ของโรงพยาบาลศิริราช และศึกษาคุณลักษณะของผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือดและการรักษาทางทันตกรรมที่เกี่ยวข้อง
วัสดุอุปกรณ์และวิธีการ
การศึกษานี้เป็นการวิจัยโดยการสังเกตเชิงวิเคราะห์ (Observational analytic study) โดยการทบทวนเวชระเบียนแบบย้อนหลัง (Retrospective chart review) ในผู้ป่วยเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 18 ปีและมีโรคประจำตัวที่ต้องได้รับยาต้านลิ่มเลือดก่อนมารับการรักษาทางทันตกรรมในหัตถการที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออกที่งานทันตกรรม โรงพยาบาลศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2555 ถึง 30 ธันวาคม พ.ศ. 2563 จำนวน 305 ราย ประกอบด้วยผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติจำนวน 232 ราย และผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบจำนวน 73 ราย การศึกษานี้ได้ผ่านการรับรองจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล รหัสโครงการ 897/2563(IRB2) ผู้วิจัยทำการเก็บรวบรวมข้อมูล ได้แก่ เพศ, อายุ, โรคประจำตัว, ชนิดและขนาดของยาต้านลิ่มเลือดที่ผู้ป่วยเด็กได้รับ, ประวัติการหยุดหรือไม่ได้หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาทางทันตกรรม, ระดับค่า INR เฉพาะกรณีผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาวาร์ฟาริน, หัตถการทางทันตกรรมที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออก, วิธีการห้ามเลือดเฉพาะที่ (Local hemostasis), การเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังการรักษาทางทันตกรรม ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนเลือดออกภายหลังการทำหัตถการ (Postoperative bleeding) ซึ่งจะต้องมีลักษณะใดลักษณะหนึ่งดังต่อไปนี้ คือ มีเลือดออกอย่างต่อเนื่องนานเกินกว่า 12 ชั่วโมง, การมีเลือดออกเป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยกลับมาที่คลินิกทันตกรรมหรือห้องฉุกเฉิน, การเกิดห้อเลือด (Hematoma) หรือจ้ำเลือด (Ecchymosis) ขนาดใหญ่บริเวณเนื้อเยื่อภายในช่องปาก, การที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับเลือดทดแทน (Blood transfusion)23 โดยไม่นับรวมการเกิดเลือดไหลซึมออกจากรอยแผล (Oozing) ซึ่งสามารถหยุดได้โดยการกัดผ้าก๊อซ และการไหลของเลือดที่เกิดขึ้นภายในเวลา 12 ชั่วโมงแรกซึ่งถือเป็นภาวะเลือดออกระดับต่ำภายหลังการทำหัตถการ (Mild postoperative bleeding)20 ส่วนภาวะแทรกซ้อนลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดได้จากการทบทวนประวัติการรักษาทางการแพทย์ของผู้ป่วยตั้งแต่วันที่เริ่มหยุดยาต้านลิ่มเลือดจนถึงวันที่ทำหัตถการทางทันตกรรมและภายหลังการรักษาอีก 3 สัปดาห์ เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าการหยุดยาแอสไพรินทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือดหัวใจ (Cardioembolic strokes) หลังหยุดยาน้อยกว่า 10 วัน (Mean±SD เท่ากับ 9±7 วัน)24 และการหยุดยาวาร์ฟารินทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง (Cerebrovascular accident : CVA) ภายหลังการถอนฟันมากกว่า 2 สัปดาห์25
การคำนวณกำลังการทดสอบ
การคำนวณกำลังการทดสอบ (Power analysis) เพื่อศึกษาปัจจัยต่างๆระหว่างการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติและการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือด โดยมีปัจจัยทั้งหมด 6 ปัจจัยคือ เพศ อายุ ช่วงอายุ ชนิดของยาต้านลิ่มเลือด วิธีการห้ามเลือดเฉพาะที่ และช่วงค่า INR พบว่ากำลังการทดสอบของปัจจัยต่างๆ มีค่าตั้งแต่ร้อยละ 93 ถึงร้อยละ 99 ซึ่งมากกว่ากำลังการทดสอบต่ำสุดที่ยอมรับได้คือร้อยละ 80 ดังนั้นขนาดตัวอย่างในการศึกษานี้จึงเพียงพอสำหรับการศึกษาปัจจัยต่างๆระหว่างการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติและการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือดซึ่งเป็นตัวแทนของประชากรทั้งหมดได้
การวิเคราะห์ผลทางสถิติ
การศึกษานี้บันทึกและวิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้โปรแกรมเอสพีเอสเอส PASW statistic 18.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) ใช้สถิติเชิงพรรณนา (Descriptive statistic) ในการบรรยายข้อมูลเชิงคุณภาพโดยใช้จำนวนและร้อยละ ส่วนข้อมูลเชิงปริมาณใช้ค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน หรือค่ามัธยฐาน และพิสัยตามการแจกแจงของข้อมูล และรายงานผลอุบัติการณ์ของภาวะเลือดออกและภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด ใช้สถิติ Pearson Chi-Square test, Yates’continuity correction หรือ Fisher’s Exact test เพื่อเปรียบเทียบสัดส่วนของข้อมูลเชิงคุณภาพระหว่างกลุ่มที่มารับการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติและกลุ่มที่มารับการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ ใช้ Mann-Whitney U test ในการเปรียบเทียบมัธยฐานของข้อมูลเชิงปริมาณระหว่างสองกลุ่ม กำหนดการมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อค่าพี (P-value) น้อยกว่า 0.05
ผลการศึกษา
ผู้ป่วยเด็กจำนวน 305 ราย แบ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วยเด็กที่มารับการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติจำนวน 232 ราย คิดเป็นร้อยละ 76.1 และกลุ่มผู้ป่วยเด็กที่มารับการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบจำนวน 73 ราย คิดเป็นร้อยละ 23.9 โดยผู้ป่วยเด็กกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมแบบปกติส่วนใหญ่เป็นเพศชายร้อยละ 75.9 ซึ่งมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P<0.001) กับกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบที่มีเพศชายร้อยละ 53.4 และกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมแบบปกติมีมัธยฐานอายุเท่ากับ 8.0 ปี (พิสัย 2-17 ปี) และค่าเฉลี่ยอายุเท่ากับ 8.7±3.4 ปี และมีช่วงอายุส่วนใหญ่ (Most age group) อยู่ระหว่าง 6.1-9.0 ปี ซึ่งมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P<0.001) กับกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบที่มีมัธยฐานอายุเท่ากับ 5.0 ปี (พิสัย 2-12 ปี) และค่าเฉลี่ยอายุเท่ากับ 5.7±2.6 ปี และมีช่วงอายุส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 3.1-6.0 ปี สำหรับชนิดของยาต้านลิ่มเลือดพบว่ากลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมแบบปกติส่วนใหญ่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดชนิดเดียว รองลงมาได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด และน้อยที่สุดได้รับยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด โดยที่ไม่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิดเลย ซึ่งมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P<0.001) กับกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดชนิดเดียวเกือบทั้งหมด รองลงมาได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิดและยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ดังแสดงในตารางที่ 1
ตารางที่ 1 คุณลักษณะของผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือดก่อนมารักษาทางทันตกรรม
Table 1 Characteristics of children receiving antithrombotic drugs prior to dental treatment
|
คุณลักษณะ |
จำนวนทั้งหมด |
การรักษาทางทันตกรรม, ราย (%) |
P-value |
|
|
ราย (%) (n = 305) |
ทำฟันแบบปกติ (n = 232) |
ทำฟันภายใต้การดมยาสลบ (n = 73) |
||
|
เพศ ชาย หญิง อายุ (ปี) Mean ± SD Median (Min – Max) ช่วงอายุ 1.1 – 3.0 ปี 3.1 – 6.0 ปี 6.1 – 9.0 ปี 9.1 – 12 ปี 12 ปีขึ้นไป ชนิดของยาต้านลิ่มเลือด Single antiplatelet Dual antiplatelet Anticoagulant Antiplatelet + Anticoagulant |
215 (70.5) 90 (29.5)
8.0 ± 3.5 7.0 (2 – 17)
27 (8.9) 86 (28.2) 103 (33.8) 53 (17.4) 36 (11.8)
222 (72.8) 2 (0.7) 60 (19.7) 21 (6.9) |
176 (75.9) 56 (24.1)
8.7 ± 3.4 8.0 (2 – 17)
10 (4.3) 51 (22.0) 91 (39.2) 44 (19.0) 36 (15.5)
156 (67.2) 0 (0) 57 (24.6) 19 (8.2) |
39 (53.4) 34 (46.6)
5.7 ± 2.7 5.0 (2 – 12)
17 (23.3) 35 (47.9) 12 (16.4) 9 (12.3) 0 (0.0)
66 (90.5) 2 (2.7) 3 (4.1) 2 (2.7) |
< 0.001**
< 0.001**
< 0.001**
< 0.001**
|
|
** significance level at P<0.001 |
||||
สำหรับโรคประจำตัวของผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือดพบว่าส่วนใหญ่ร้อยละ 90.8 เป็นผู้ป่วยเด็กที่มีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่มีความเสี่ยงภาวะลิ่มเลือดอุดตันทั้งก่อนและภายหลังการผ่าตัดหัวใจชนิดต่าง ๆ ขณะที่ส่วนน้อยมีโรคอื่น ๆ เช่น โรคคาวาซากิ โรคสมองพิการร่วมกับอัมพฤกษ์ครึ่งซีก (Spastic cerebral palsy with hemiparesis) เป็นต้น ผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่ร้อยละ 73.4 ได้รับยาต้านเกล็ดเลือด โดยเกือบทั้งหมดเป็นยาแอสไพรินขนาด 81 มิลลิกรัม ที่เหลือเป็นยาแอสไพรินขนาด 81 มิลลิกรัม และยาโคลพิโดเกรลขนาด 75 มิลลิกรัม ส่วนยาวาร์ฟารินเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ผู้ป่วยเด็กได้รับ คิดเป็นร้อยละ 19.7 และผู้ป่วยเด็กร้อยละ 6.9 ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นยาแอสไพริน 81 มิลลิกรัม ร่วมกับยาวาร์ฟาริน 2 มิลลิกรัม ดังแสดงในตารางที่ 2
ตารางที่ 2 โรคประจำตัว ชนิดและขนาดยาต้านลิ่มเลือดที่ผู้ป่วยเด็กได้รับก่อนการรักษาทางทันตกรรม
Table 2 Diseases, types and doses of antithrombotic drugs in children receiving antithrombotic drugs prior to dental treatment
|
|
จำนวนทั้งหมด, ราย (%) (n = 305) |
จำนวนผู้ป่วย ราย (%) |
|
ชนิดของโรคประจำตัว Congenital heart disease (CHD) CHD CHD S/P BDG / Glen operation CHD S/P Fontan operation CHD S/P Rastelli operation / Unifocalization CHD S/P Shunt, MBT, devices CHD S/P Mechanical valve replacement Kawasaki disease Spastic cerebral palsy with hemiparesis Moya Moya disease Congenital dyserythropeitic anemia S/P splenectomy Thallassemia S/P splenectomy Hereditory ellipto-ovalocytosis S/P splenectomy ชนิดของยาต้านลิ่มเลือด Antiplatelet Single antiplatelet (Aspirin 81 mg) Dual antiplatelet (Aspirin 81 mg + Clopidogrel 75 mg) Anticoagulant Warfarin 2 mg Warfarin 3 mg Warfarin 5 mg Antiplatelet + Anticoagulant Aspirin 81 mg + warfarin 2 mg Aspirin 81 mg + warfarin 3 mg |
277 (90.8)
8 (2.6) 3 (1.0) 1 (0.3) 13 (4.3) 1 (0.3) 2 (0.7)
224 (73.4)
60 (19.7)
21 (6.9)
|
3 (1.1) 74 (26.7) 50 (18.1) 41 (14.8) 102 (36.8) 7 (2.5)
222 (99.1) 2 (0.9)
15 (25.0) 26 (43.3) 19 (31.7)
17 (81.0) 4 (19.0) |
ผู้ป่วยเด็กกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมแบบปกติได้รับการขูดหินน้ำลายมากที่สุดจำนวน 181 ราย รองลงมาคือการถอนฟัน 65 ราย จำนวน 81 ซี่ ค่าเฉลี่ย 1.2 ซี่/ราย โดยได้รับการถอนฟันสูงสุดไม่เกิน 2 ซี่ หัตถการถัดมา คือการครอบฟันโลหะไร้สนิมในฟันน้ำนม 4 ราย จำนวน 4 ซี่ และการอุดฟันที่มีขอบใต้เหงือก 2 ราย จำนวน 4 ซี่ ส่วนผู้ป่วยเด็กกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบได้รับการถอนฟันมากที่สุด 62 ราย จำนวน 395 ซี่ ค่าเฉลี่ย 6.4 ซี่ต่อราย โดยได้รับการถอนฟันสูงสุด 20 ซี่ รองลงมา คือการขูดหินน้ำลาย จำนวน 45 ราย และการครอบฟันโลหะไร้สนิมในฟันน้ำนม 44 ราย จำนวน 171 ซี่ และไม่พบการอุดฟันที่มีขอบใต้เหงือกเลย สำหรับวิธีการห้ามเลือดเฉพาะที่ภายหลังการรักษาทางทันตกรรมพบว่ากลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมแบบปกติส่วนใหญ่ได้รับการห้ามเลือดเฉพาะที่โดยการใช้ผ้าก๊อซ รองลงมาคือการใช้เจลโฟมและผ้าก๊อซ และใช้เจลโฟม เย็บแผลและผ้าก๊อซน้อยที่สุด ส่วนกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบส่วนใหญ่ได้รับการห้ามเลือดเฉพาะที่โดยการใช้เจลโฟม เย็บแผลและผ้าก๊อซ รองลงมาคือการใช้ผ้าก๊อซ และใช้เจลโฟมและผ้าก๊อซน้อยที่สุด ซึ่งวิธีการห้ามเลือดเฉพาะที่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างทั้งสองกลุ่ม (P<0.001) ดังแสดงในตารางที่ 3
ตารางที่ 3 หัตถการทางทันตกรรมและวิธีการห้ามเลือดเฉพาะที่ที่ใช้ภายหลังการรักษาในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือด
Table 3 Dental procedures and local hemostatic procedures in children receiving antithrombotic drugs
|
|
จำนวนทั้งหมด (n = 305) |
การรักษาทางทันตกรรม |
P value |
|
|
ทำฟันแบบปกติ (n = 232) |
ทำฟันภายใต้การดมยาสลบ (n = 73) |
|||
|
หัตถการทางทันตกรรม การขูดหินน้ำลาย, ราย(%) การอุดฟันที่มีขอบใต้เหงือก, (ราย / ซี่) การครอบฟันโลหะไร้สนิมในฟัน, (ราย / ซี่) การถอนฟัน, (ราย / ซี่) ถอนฟัน 1 – 3 ซี่, (ราย / ซี่) ถอนฟัน > 3 ซี่, (ราย / ซี่) ค่าเฉลี่ย, (ซี่/ราย) ค่าต่ำสุด – ค่าสูงสุด, (ซี่) วิธีการห้ามเลือดเฉพาะที่, ราย (%) Gauze Gel foam + Gauze Gel foam + Suture + Gauze |
226 2 / 4 48 / 175 127 / 476 83 / 120 44 / 356 3.7 1 - 20
222 (72.8) 33 (10.8) 50 (16.4) |
181(80.1) 2 / 4 4 / 4 65 / 81 65 / 81 0 / 0 1.2 1 - 2
207 (89.2) 22 (9.5) 3 (1.3) |
45(19.9) 0 / 0 44 / 171 62 / 395 18 / 39 44 / 356 6.4 1 - 20
15 (20.5) 11 (15.1) 47 (64.4) |
-
< 0.001**
|
|
** significance level at P < 0.001 |
||||
สำหรับช่วงค่า INR ของผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาวาร์ฟารินพบว่าในกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมแบบปกติมีช่วงค่า INR ตั้งแต่ 1.00-3.50 โดยส่วนใหญ่มีช่วงค่า INR ระหว่าง 1.50-1.99 ซึ่งมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P = 0.014) กับกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบที่มีช่วงค่า INR ตั้งแต่ 1.00-1.99 โดยส่วนใหญ่มีช่วงค่า INR ระหว่าง 1.00-1.49 ดังแสดงในตารางที่ 4
ตารางที่ 4 ช่วงค่า INR ของผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาวาร์ฟารินก่อนการรักษาทางทันตกรรมแต่ละชนิด
Table 4 INR ranges of children receiving warfarin prior to dental treatment
|
|
จำนวนทั้งหมด ราย (%) (n = 76) |
การรักษาทางทันตกรรม, ราย (%) |
P value |
|
|
ทำฟันแบบปกติ (n = 71) |
ทำฟันภายใต้การดมยาสลบ (n = 5) |
|||
|
INR ranges 1.00–1.49 1.50–1.99 2.00–2.49 2.50–2.99 3.00–3.50 |
15 (19.7) 31 (40.8) 12 (15.8) 13 (17.1) 5 (6.6) |
11 (15.5) 30 (42.3) 12 (16.9) 13 (18.3) 5 (7.0) |
4 (80.0) 1 (20.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) |
0.014*
|
|
* significance level at P < 0.05 |
||||
ผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดภายหลังการผ่าตัดหัวใจชนิดต่างๆส่วนใหญ่มีช่วงค่า INR ระหว่าง 1.50-1.99 ส่วนผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดภายหลังการผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียมส่วนใหญ่มีช่วงค่า INR ระหว่าง 2.50- 2.99 ส่วนผู้ป่วยเด็กที่มีโรคคาวาซากิส่วนใหญ่มีช่วงค่า INR ระหว่าง 2.00-2.99 สำหรับช่วงค่า INR ที่สูงระหว่าง 3.00-3.50 พบได้ในผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดภายหลังการผ่าตัด BDG (Bidirectional Glen procedure) และ/หรือ Glen operation และภายหลังการผ่าตัดใส่ Shunt, MBT (Modified Blalock-Taussig shunt) และ devices ดังแสดงในตารางที่ 5
ตารางที่ 5 ช่วงค่า INR ของผู้ป่วยเด็กที่มีโรคประจำตัวชนิดต่าง ๆ ที่ได้รับยาวาร์ฟารินก่อนการรักษาทางทันตกรรม
Table 5 INR ranges of children with systemic diseases who receive warfarin prior to dental treatment.
|
|
จำนวนทั้งหมด ราย (%) (n = 76 ) |
INR range, ราย (%) |
||||
|
1.00–1.49 |
1.50–1.99 |
2.00–2.49 |
2.50–2.99 |
3.00–3.50 |
||
|
ชนิดของโรคประจำตัว CHD S/P BDG / Glen operation CHD S/P Fontan operation CHD S/P Rastelli operation / Unifocalization CHD S/P Shunt, MBT, devices CHD S/P Mechanical valve replacement Kawasaki disease |
35 (46.1) 14 (18.4) 4 (5.3)
8 (10.5) 7 (9.2) 8 (10.5) |
9 (25.8) 2 (14.3) 0 (0)
1 (12.5) 2 (28.6) 0 (0) |
14 (40.0) 6 (42.9) 3 (75.0)
5 (62.5) 1 (14.3) 0 (0) |
4 (11.4) 3 (21.4) 1 (25.0)
0 (0) 1 (14.3) 4 (50.0) |
4 (11.4) 3 (21.4) 0 (0)
1 (12.5) 3 (42.9) 4 (50.0) |
4 (11.4) 0 (0) 0 (0)
1 (12.5) 0 (0) 0 (0) |
ผลการศึกษานี้ไม่พบอุบัติการณ์ภาวะเลือดออกและภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดในกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมแบบปกติจำนวน 232 รายที่ไม่ได้หยุดยาต้านลิ่มเลือดจำนวน 222 ราย และหยุดยาต้านลิ่มเลือดจำนวน 10 ราย และไม่พบอุบัติการณ์ภาวะเลือดออกและภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดในกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบจำนวน 73 รายที่หยุดยาต้านลิ่มเลือดจำนวน 72 ราย และได้รับการทำบริดจิ้งจำนวน 1 ราย
บทวิจารณ์
การใช้ยาแอสไพรินมีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงภาวะเลือดออกภายหลังการถอนฟัน26,27 การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิดทำให้เพิ่มอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะเลือดออกสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดชนิดเดียว28 ในขณะที่การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดทำให้อุบัติการณ์ภาวะเลือดออกยิ่งเพิ่มสูงขึ้น29 จากการศึกษานี้กลุ่มผู้ป่วยเด็กที่มารักษาทางทันตกรรมแบบปกติส่วนใหญ่ร้อยละ 95.7 ไม่ได้หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษา ซึ่งน่าจะเพิ่มความเสี่ยงการเกิดภาวะเลือดออกให้สูงขึ้น แต่จากการศึกษานี้ไม่พบอุบัติการณ์ภาวะเลือดออกภายหลังการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติเลย อาจเนื่องจากผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่ได้รับการขูดหินน้ำลาย ซึ่งถือเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับต่ำ30 และมีการห้ามเลือดเฉพาะที่โดยการใช้ผ้าก๊อซภายหลังการขูดหินน้ำลาย ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Morimoto และคณะที่พบว่าการขูดหินน้ำลายร่วมกับการห้ามเลือดเฉพาะที่สามารถทำได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่ไม่ได้หยุดยาวาร์ฟารินและ/หรือยาต้านเกล็ดเลือดก่อนการรักษา31 แต่มีรายงานที่พบภาวะเลือดออกจากเหงือกบริเวณที่ขูดหินน้ำลายในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดภายหลังการขูดหินน้ำลายนานกว่า 12 ชั่วโมงจนต้องกลับมานอนโรงพยาบาล และการห้ามเลือดเฉพาะที่ช่วยให้เลือดหยุดได้เองในภายหลัง32 ดังนั้นการห้ามเลือดเฉพาะที่โดยการใช้ผ้าก๊อซภายหลังการขูดหินน้ำลายจึงมีความสำคัญที่จะช่วยป้องกันการเกิดภาวะเลือดออกในภายหลังได้ นอกจากนี้ผู้ป่วยเด็กกลุ่มนี้จำนวน 65 รายได้รับการถอนฟันจำนวน 81 ซี่โดยไม่พบอุบัติการณ์ภาวะเลือดออกภายหลังการถอนฟัน ซึ่งโดยปกติภาวะเลือดออกภายหลังการถอนฟันสามารถเกิดขึ้นได้แม้ในผู้ป่วยสุขภาพแข็งแรงที่ไม่มีโรคประจำตัว33 โดยปัจจัยเฉพาะที่ที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ การเกิดภาวะเลือดออกของเนื้อเยื่ออ่อน (Soft tissue bleeding) จากการถอนฟันที่บอบช้ำ (Traumatic extraction) ทำให้เกิดการฉีกขาดของเส้นเลือดบริเวณรอบ ๆ และการเกิดภาวะเลือดออกของกระดูก (Bone bleeding) จากคลองสารอาหาร (Nutrient canals) หรือเส้นเลือดหลัก (Central vessels), การอักเสบบริเวณที่ถอนฟัน, การติดเชื้อ และการไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำภายหลังการถอนฟัน34 มีการศึกษาที่พบว่าการถอนฟันในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดมีความเกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะเลือดออกภายหลังการถอนฟันต่ำ ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องหยุดยาต้านเกล็ดเลือดก่อนถอนฟัน แต่ควรมีการใช้สารห้ามเลือดเฉพาะที่ที่มีประสิทธิภาพ35 ส่วนในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนการถอนฟัน มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้หยุดยาวาร์ฟารินก่อนการถอนฟันมีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกสูงกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่หยุดยาวาร์ฟารินก่อนการถอนฟัน19 ค่า INR และจำนวนฟันที่ถอนเป็นตัวแปรที่ช่วยคาดการณ์การเกิดภาวะเลือดออกภายหลังถอนฟันได้18 โดยผู้ป่วยที่มีช่วงค่า INR น้อยกว่า 2.2 จะมีความเสี่ยงภาวะเลือดออกใกล้เคียงผู้ป่วยปกติที่ไม่ได้รับยาวาร์ฟาริน ผู้ป่วยที่มีช่วงค่า INR ระหว่าง 2.2-3.0 จะมีความเสี่ยงภาวะเลือดออกสูงขึ้นเป็น 1 ใน 40 และผู้ป่วยที่มีช่วงค่า INR มากกว่า 3.0 ขึ้นไปจะมีความเสี่ยงภาวะเลือดออกสูงขึ้นเป็น 1 ใน 1118 การศึกษานี้ไม่พบอุบัติการณ์ภาวะเลือดออกภายหลังการถอนฟันในผู้ป่วยเด็กที่ไม่ได้หยุดยาต้านเกล็ดเลือดก่อนการถอนฟัน อาจเนื่องจากผู้ป่วยเด็กกลุ่มนี้ส่วนใหญ่ได้รับยาแอสไพรินขนาด 81 มิลลิกรัม ซึ่งถือเป็นยาแอสไพรินขนาดต่ำซึ่งไม่ส่งผลต่อการเกิดภาวะเลือดออกภายหลังการถอนฟัน36 ส่วนผู้ป่วยเด็กที่ไม่ได้หยุดยาวาร์ฟารินก่อนการถอนฟัน ผู้ป่วยเด็กกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มีช่วงค่า INR อยู่ระหว่าง 1.50-1.99 คิดเป็นร้อยละ 42.3 ซึ่งมีความเสี่ยงภาวะเลือดออกใกล้เคียงกับผู้ป่วยปกติ ส่วนผู้ป่วยเด็กที่มีช่วงค่า INR ระหว่าง 2.00-2.99 คิดเป็นร้อยละ 35.2 และผู้ป่วยเด็กที่มีช่วงค่า INR ระหว่าง 3.00-3.50 คิดเป็นร้อยละ 7.0 ที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกสูงขึ้น แต่เนื่องจากผู้ป่วยเด็กกลุ่มนี้ได้รับการถอนฟันไม่เกิน 3 ซี่ซึ่งถือเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับต่ำ30 และได้รับการถอนฟันอย่างนุ่มนวล (Atraumatic extraction) และได้รับการขูดทำความสะอาดเอาเนื้อเยื่อแกรนูเลชั่น (Granulation tissue) ที่อักเสบติดเชื้อออกจากบริเวณเบ้ากระดูก (Socket) และมีการห้ามเลือดเฉพาะที่ร่วมกับการถอนฟันทำให้ช่วยลดความเสี่ยงภาวะเลือดออกที่เกิดขึ้นได้ สำหรับวิธีการห้ามเลือดเฉพาะที่ภายหลังการถอนฟันโดยไม่ได้หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการถอนฟัน มีการศึกษาพบว่าเจลโฟมเป็นหนึ่งในสารห้ามเลือดเฉพาะที่ที่ใช้บ่อยในการห้ามเลือดเฉพาะที่ภายหลังการถอนฟัน โดยทำหน้าที่เป็นโครงร่างลิ่มเลือด (Clotting framework) และมีประสิทธิภาพในการห้ามเลือดจากหลอดเลือดขนาดเล็ก33 มีการศึกษาของ Soares และคณะพบว่าการกัดผ้าก๊อซเพียงอย่างเดียวมีประสิทธิภาพดีใกล้เคียงกับสารห้ามเลือดชนิดอื่นๆ ในการป้องกันภาวะเลือดออกภายหลังการถอนฟันในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด37 เนื่องจากในช่วงแรกของการทำงานของขบวนการห้ามเลือด (Primary hemostasis) ขึ้นอยู่กับการทำงานของเกล็ดเลือด (Platelet function) ซึ่งยาวาร์ฟารินไม่มีผลโดยตรงต่อขบวนการนี้ แต่เชื่อว่าการเกิดการละลายของไฟบรินเฉพาะที่ (Local fibrinolysis) เป็นสิ่งที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออกในภายหลัง37 และมีการศึกษาพบว่าการห้ามเลือดเฉพาะที่โดยใช้ฟองน้ำเจลาตินและการเย็บแผลเพียงอย่างเดียวมีประสิทธิภาพดีใกล้เคียงกับการใช้ฟองน้ำเจลาติน การเย็บแผลและการบ้วนปากด้วยน้ำยาบ้วนปากทรานซามิกแอซิด (Tranexamic acid mouthwash)20 ดังนั้นวิธีการห้ามเลือดเฉพาะที่ภายหลังการถอนฟันของการศึกษานี้ที่ใช้ผ้าก๊อซ การใช้เจลโฟมและผ้าก๊อซมีประสิทธิภาพในการห้ามเลือดเฉพาะที่สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับต่ำ ส่วนการใช้เจลโฟม เย็บแผลและผ้าก๊อซมีประสิทธิภาพในการห้ามเลือดเฉพาะที่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับสูงขึ้นจากการได้รับยาต้านลิ่มเลือดหลายชนิดหรือได้รับยาวาร์ฟารินที่มีค่า INR สูง ทำให้ไม่พบอุบัติการณ์ภาวะเลือดออกภายหลังการถอนฟันในผู้ป่วยเด็กที่มารักษาทางทันตกรรมแบบปกติโดยไม่ได้หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการถอนฟัน นอกจากนี้ผู้ป่วยเด็กกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มีช่วงอายุอยู่ระหว่าง 6.1-9.0 ปีซึ่งเป็นวัยที่สามารถให้ความร่วมมือในการกัดผ้าก๊อซ และสามารถปฏิบัติตามคำแนะนำภายหลังการถอนฟันได้
สำหรับในกลุ่มผู้ป่วยเด็กที่มารักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบจำนวน 73 ราย ผู้ป่วยเด็กเกือบทั้งหมดจำนวน 72 ราย กุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์พิจารณาให้หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ เนื่องจากผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่ได้รับการทำหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับสูง เช่น การถอนฟัน 62 ราย จำนวน 395 ซี่ คิดเป็นค่าเฉลี่ย 6.4 ซี่ต่อราย และมีผู้ป่วยเด็กบางรายที่ถอนฟันน้ำนมทั้งปาก 20 ซี่ ซึ่งจากการศึกษาของ Lee ถือว่าการถอนฟันมากกว่า 3 ซี่ขึ้นไปเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับสูง30 และผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดหากมีการหยุดยาต้านลิ่มเลือด ทำให้ไม่พบอุบัติการณ์ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดภายหลังการรักษา โดยผู้ป่วยได้หยุดยาแอสไพรินและ/หรือโคลพิโดเกรล 7 วันก่อนการรักษา และหยุดยาวาร์ฟาริน 5 วันก่อนการรักษา ซึ่งสอดคล้องกับคำแนะนำของวิสัญญีแพทย์ในการหยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนทำหัตถการภายใต้การดมยาสลบที่แนะนำให้หยุดยาแอสไพรินก่อนทำหัตถการ 7 วัน หยุดยาโคลพิโดเกรลก่อนทำหัตถการ 5-7 วัน และหยุดวาร์ฟารินก่อนทำหัตถการ 4-5 วัน38 ถึงแม้การหยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาจะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงภาวะเลือดออกไม่ต่างจากผู้ป่วยปกติที่ไม่ได้รับยาต้านลิ่มเลือด แต่เนื่องจากหัตถการที่ผู้ป่วยได้รับเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับสูง ดังนั้นจึงควรทำหัตถการร่วมกับการห้ามเลือดเฉพาะที่ที่เหมาะสมด้วย นอกจากนี้มีผู้ป่วยเด็ก 1 รายที่กุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์ได้พิจารณาให้ทำบริดจิ้งก่อนการรักษาเพื่อลดช่วงเวลาในการไม่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด14 เนื่องจากผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดหากมีการหยุดยาต้านลิ่มเลือด มีการศึกษาพบว่าการทำเฮพารินบริดจิ้ง (Heparin bridging) มีความเกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะเลือดออกที่สูงขึ้น16,38 ทำให้ผู้ป่วยเด็กรายนี้มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกภายหลังการถอนฟันสูงขึ้น ดังนั้นการห้ามเลือดเฉพาะที่ที่มีประสิทธิภาพสามารถช่วยลดความเสี่ยงภาวะเลือดออกที่เกิดขึ้นได้ทำให้ไม่พบอุบัติการณ์ภาวะเลือดออกภายหลังการรักษา มีการศึกษาพบว่านอกเหนือจากการใช้เจลโฟมและผ้าก๊อซแล้ว การเย็บแผลจะช่วยทำให้ขอบแผลถอนฟันกลับเข้าที่และมีความมั่นคงแข็งแรงไม่ขยับ และแรงตึงจากการเย็บจะช่วยในการห้ามเลือดเฉพาะที่ทำให้เลือดหยุดและช่วยกระตุ้นการหายของแผลถอนฟัน39 ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษานี้ที่ทำการห้ามเลือดเฉพาะที่ภายหลังการถอนฟันด้วยการใช้เจลโฟม เย็บแผลและผ้าก๊อซเป็นส่วนใหญ่คิดเป็นร้อยละ 64.4 ในหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับสูง ทำให้ไม่พบอุบัติการณ์ภาวะเลือดออกภายหลังการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ ดังนั้นการห้ามเลือดเฉพาะที่ด้วยการใช้เจลโฟม เย็บแผลและผ้าก๊อซถือเป็นการห้ามเลือดเฉพาะที่ที่มีประสิทธิภาพสำหรับการรักษาทางทันตกรรมในหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับสูง และเหมาะสมกับการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบที่ควรทำการห้ามเลือดเฉพาะที่เพื่อทำให้เลือดหยุดดีก่อนการถอดท่อช่วยหายใจ เนื่องจากผู้ป่วยเด็กกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มีช่วงอายุอยู่ระหว่าง 3.1-6.0 ปี และเด็กเกือบทั้งหมดมีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียวซึ่งมักไม่ให้ความร่วมมือในการกัดผ้าก๊อซในภายหลัง และการทำให้เลือดหยุดดีก่อนจะช่วยลดความเสี่ยงภาวะเลือดออกภายหลังการรักษา ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Rocha และคณะที่พบว่าหัตถการที่พบภาวะเลือดออกระหว่างการรักษามีโอกาสเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะเลือดออกภายหลังการรักษามากขึ้น 8.8 เท่าเมื่อเทียบกับหัตถการที่ไม่พบภาวะเลือดออกระหว่างการรักษา40
เนื่องจากการศึกษานี้ไม่พบอุบัติการณ์ภาวะเลือดออกภายหลังการรักษาทำให้ไม่สามารถเปรียบเทียบภาวะเลือดออกที่เกิดขึ้นระหว่างกลุ่มผู้ป่วยเด็กที่หยุดและไม่ได้หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาทางทันตกรรมได้ และไม่สามารถบอกความสัมพันธ์ของภาวะเลือดออกที่เกิดขึ้นกับการหยุดหรือไม่ได้หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษา รวมถึงปัจจัยต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะเลือดออก ดังนั้นจึงควรมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมต่อไป อย่างไรก็ตามการศึกษานี้พบว่ากำลังการทดสอบ (Power of a test) ของการเปรียบเทียบปัจจัยต่างๆ ระหว่างการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติและการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบมากกว่าร้อยละ 90 ทุกปัจจัย ดังนั้นขนาดตัวอย่างในการศึกษานี้จึงเป็นตัวแทนของประชากรในการเปรียบเทียบปัจจัยต่างๆ ระหว่าง 2 กลุ่มได้
ผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดจะต้องได้รับการกำจัดเชื้อในช่องปากก่อนการผ่าตัดหัวใจเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่หัวใจภายหลังการผ่าตัด ถ้าผู้ป่วยเด็กมีฟันต้องรักษาจำนวนมากและเด็กไม่สามารถให้ความร่วมมือในการรักษาได้ ผู้ป่วยเด็กจะได้รับการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ ทำให้ผลการศึกษานี้พบว่ากลุ่มผู้ป่วยเด็กที่มารักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบมีช่วงอายุส่วนใหญ่น้อยกว่า และผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่ร้อยละ 90.5 ได้รับยาแอสไพรินขนาดต่ำ และส่วนน้อยร้อยละ 4.1 ได้รับยาวาร์ฟารินที่มีช่วงค่า INR ต่ำ (1.00-1.99) ดังนั้นผู้ป่วยเด็กกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงต่ำในการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดหากมีการหยุดยาต้านลิ่มเลือด เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยเด็กที่มารักษาทางทันตกรรมแบบปกติซึ่งมักเป็นผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดภายหลังการผ่าตัดหัวใจ ซึ่งมีช่วงอายุส่วนใหญ่มากกว่า และผู้ป่วยเด็กร้อยละ 67.2 ได้รับยาแอสไพรินขนาดต่ำ ร้อยละ 24.6 ได้รับยาวาร์ฟาริน และร้อยละ 8.2 ได้รับยาแอสไพรินร่วมกับยาวาร์ฟารินที่มีช่วงค่า INR สูงขึ้น (1.00-3.50) ดังนั้นผู้ป่วยเด็กกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดหากมีการหยุดยาต้านลิ่มเลือด ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Giglia และคณะที่พบว่าผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดจะได้รับการป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันโดยใช้ยาแอสไพรินขนาดต่ำ แต่ถ้าผู้ป่วยเด็กมีความเสี่ยงภาวะลิ่มเลือดอุดตันมากขึ้นภายหลังการผ่าตัดหัวใจชนิดต่าง ๆ ผู้ป่วยเด็กจะได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือได้รับยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด และมีช่วงค่า INR ที่สูงขึ้นด้วย เช่น ผู้ป่วยเด็กที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียมจะได้รับยาวาร์ฟารินโดยมีช่วงค่า INR ที่ระดับ 2.0-3.0 หรือ 2.5-3.5 แล้วแต่ชนิดของลิ้นหัวใจที่มีความเสี่ยงภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่แตกต่างกัน5 จากการศึกษานี้พบว่าผู้ป่วยเด็กที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียมมีช่วงค่า INR อยู่ที่ระดับ 2.0-2.99 คิดเป็นร้อยละ 57.1 และช่วงค่า INR อยู่ที่ระดับน้อยกว่า 2.0 อีกร้อยละ 42.9 ดังนั้นทันตแพทย์สามารถทำการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติโดยไม่จำเป็นต้องหยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษา25,31,41 เพราะความกังวลของทันตแพทย์เรื่องภาวะเลือดออกภายหลังการรักษา เนื่องจากการรักษาทางทันตกรรมสำหรับเด็กแบบปกติส่วนใหญ่เป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับต่ำ14 เช่น การขูดหินน้ำลาย การอุดฟันที่มีขอบใต้เหงือก การครอบฟันโลหะไร้สนิม การถอนฟันไม่เกิน 3 ซี่ และผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจส่วนใหญ่มักได้รับยาแอสไพรินหรือวาร์ฟารินขนาดต่ำที่มีช่วงค่า INR น้อยกว่า 2.00 ซึ่งผู้ป่วยเด็กจะมีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับต่ำ และถึงแม้ว่าผู้ป่วยเด็กจะได้รับยาต้านลิ่มเลือดหลายชนิดหรือมีช่วงค่า INR สูงขึ้นที่อาจทำให้มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกสูงขึ้น แต่ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสูงขึ้นเช่นกัน การหยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาอาจทำให้มีโอกาสเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด และถึงแม้ว่าจะมีอุบัติการณ์น้อย แต่ภาวะดังกล่าวเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้เสียชีวิตได้ ดังนั้นทันตแพทย์สามารถทำการรักษาทางทันตกรรมสำหรับเด็กแบบปกติได้อย่างปลอดภัยโดยไม่จำเป็นต้องหยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษา และควรทำหัตถการร่วมกับการเลือกวิธีการห้ามเลือดเฉพาะที่ที่มีประสิทธิภาพที่จะสามารถป้องกันการเกิดภาวะเลือดออกภายหลังการรักษาได้ นอกจากนี้ทันตแพทย์อาจพิจารณาเลือกหรือแบ่งการรักษาเป็นหลายครั้ง เช่น ถอนฟันไม่เกิน 3 ซี่ซึ่งเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับต่ำแทนการถอนฟันมากกว่า 3 ซี่ขึ้นไปในครั้งเดียวซึ่งเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับสูง เพื่อลดความเสี่ยงภาวะเลือดออกที่อาจเกิดขึ้น ส่วนการรักษาทางทันตกรรมสำหรับเด็กภายใต้การดมยาสลบ ทันตแพทย์ กุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์ควรพิจารณาร่วมกันถึงความเสี่ยงของการเกิดภาวะเลือดออกทั้งจากวิธีการดมยาสลบและจากหัตถการทางทันตกรรมหากไม่หยุดยาต้านลิ่มเลือด รวมถึงความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดหากหยุดยาต้านลิ่มเลือด การตัดสินใจว่าจะหยุดหรือไม่หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบควรพิจารณาผู้ป่วยเป็นกรณีไป14 โดยถ้าเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับต่ำ ผู้ป่วยเด็กอาจไม่จำเป็นต้องหยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ เพื่อลดความเสี่ยงภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด แต่ถ้าเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกระดับสูงและผู้ป่วยเด็กมีความเสี่ยงภาวะลิ่มเลือดอุดตันระดับต่ำ กุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์อาจพิจารณาหยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ แต่ถ้าผู้ป่วยมีความเสี่ยงภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดระดับสูง กุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์อาจพิจารณาทำบริดจิ้งก่อนการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ และไม่ว่าผู้ป่วยเด็กจะหยุดหรือไม่หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ ผู้ป่วยเด็กควรได้รับการห้ามเลือดเฉพาะที่ที่เหมาะสมภายหลังการทำหัตถการทางทันตกรรมที่มีความเสี่ยงภาวะเลือดออกทั้งระดับสูงและต่ำ และควรทำให้เลือดหยุดดีก่อนถอดท่อช่วยหายใจ เพื่อป้องกันภาวะเลือดออกที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการรักษา
บทสรุป
ผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาต้านลิ่มเลือดจำนวน 305 ราย ส่วนใหญ่ร้อยละ 90.8 เป็นผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด แบ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วยเด็กที่มารับการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติจำนวน 232 ราย โดยผู้ป่วยเด็ก 222 ราย (ร้อยละ 95.7) ไม่ได้หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษา และผู้ป่วยเด็ก 10 รายหยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษา และกลุ่มผู้ป่วยเด็กที่มารักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบจำนวน 73 ราย โดยผู้ป่วยเด็ก 72 ราย (ร้อยละ 98.6) กุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์พิจารณาให้หยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษา และผู้ป่วยเด็ก 1 รายได้รับการทำบริดจิ้งก่อนการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยเด็กทั้งสองกลุ่มมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติทั้งเรื่องเพศ อายุ ช่วงอายุ ชนิดของยาต้านลิ่มเลือด วิธีการห้ามเลือดเฉพาะที่ (P<0.001) และช่วงค่า INR ของผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟาริน (P=0.014) โดยกลุ่มที่มารักษาทางทันตกรรมแบบปกติเป็นเพศชายร้อยละ 75.9 มีค่าเฉลี่ยอายุเท่ากับ 8.7±3.4 ปี มีช่วงอายุส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 6.1-9.0 ปี ร้อยละ 67.2 ได้รับยาแอสไพรินและร้อยละ 24.6 ได้รับยาวาร์ฟาริน มีช่วงค่า INR ตั้งแต่ 1.00-3.50 โดยส่วนใหญ่มีช่วงค่า INR ระหว่าง 1.50-1.99 ผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่ได้รับการขูดหินน้ำลาย และได้รับการห้ามเลือดเฉพาะที่ด้วยการใช้ผ้าก๊อซ หัตถการรองลงมาคือการถอนฟัน ค่าเฉลี่ย 1.2 ซี่ต่อราย และได้รับการห้ามเลือดเฉพาะที่ด้วยการใช้เจลโฟมและผ้าก๊อซ และไม่พบภาวะแทรกซ้อนเลือดออกภายหลังการรักษาทางทันตกรรมแบบปกติโดยไม่ได้หยุดยาต้านลิ่มเลือดเลย ส่วนกลุ่มที่มารับการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบเป็นเพศชายร้อยละ 53.4 มีค่าเฉลี่ยอายุเท่ากับ 5.7±2.6 ปี และมีช่วงอายุส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 3.1-6.0 ปี ผู้ป่วยร้อยละ 90.5 ได้รับยาแอสไพรินและร้อยละ 4.1 ได้รับยาวาร์ฟาริน มีช่วงค่า INR ตั้งแต่ 1.00-1.99 โดยส่วนใหญ่มีช่วงค่า INR ระหว่าง 1.00-1.49 ผู้ป่วยเด็กได้รับการถอนฟันมากที่สุด ค่าเฉลี่ย 6.4 ซี่ต่อราย และส่วนใหญ่ได้รับการห้ามเลือดเฉพาะที่ด้วยการใช้เจลโฟม เย็บแผลและผ้าก๊อซ หัตถการรองลงมาคือการขูดหินน้ำลาย และได้รับการห้ามเลือดเฉพาะที่ด้วยการใช้ผ้าก๊อซ และไม่พบภาวะแทรกซ้อนเลือดออกและภาวะแทรกซ้อนลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดภายหลังการหยุดยาต้านลิ่มเลือดก่อนการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ
กิตติกรรมประกาศ
การศึกษานี้ได้รับทุนสนับสนุนจากทุนพัฒนาการวิจัย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล บริหารจัดการโดยหน่วยพัฒนางานประจำสู่งานวิจัย รหัสโครงการวิจัย (IC) R016435025 และขอขอบคุณ ดร.ศศิมา ทองสายที่ช่วยดูแลในการวิเคราะห์ผลทางสถิติและเป็นที่ปรึกษาตลอดการศึกษาวิจัย และขอขอบคุณ ศ.ดร.ทพญ.วรานันท์ บัวจีบที่ช่วยให้คำแนะนำในการเขียนงานวิจัยในครั้งนี้