Nonretentive Partial crowns

บทความ

Nonretentive Partial crowns

ทพญ.อภิญญา ลิ้มวิศิษฏ์สกุล

ภาควิชาทันตกรรมหัตถการและวิทยาเอ็นโดดอนต์

คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

 

          สำหรับการบูรณะฟันหลังที่มีการสูญเสียโครงสร้างฟันไปค่อนข้างมาก ไม่ว่าจะเป็นการทำการรักษาบูรณะทางตรง(direct restoration) หรือการบูรณะทางอ้อม (indirect restoration) ล้วนมีวัตถุประสงค์เพื่อซ่อมสร้างแทนที่โครงสร้างฟันที่เสียหาย และคงรักษาความมีชีวิตของฟันให้มีอายุการใช้งานที่ยืนยาว  โดยอย่างที่ทราบกันดีว่าการบูรณะทางตรงในฟันซึ่งมีการสูญเสียโครงสร้างฟันไปมากให้กลับมามีรูปร่างฟันที่สวยงามและมีด้านบดเคี้ยวที่เหมาะสมต่อการใช้งานนั้น ค่อนข้างเป็นงานที่ท้าทาย และอาจจะใช้เวลาในการรักษาที่ค่อนข้างนาน นอกจากนี้เมื่อพิจารณาถึงความแข็งแรงของโครงสร้างฟันที่เหลือ (remaining  tooth structure) อาจจำเป็นที่จะต้องกรอกำจัดโครงสร้างฟันหรือปุ่มฟันที่บางและอ่อนแอก่อนการบูรณะ ในกรณีเช่นนี้แนวทางการรักษาที่เหมาะสมจึงเป็นการบูรณะทางอ้อมให้กับคนไข้ โดยการกรอแต่งฟันแบบดั้งเดิมสำหรับงานบูรณะทางอ้อมจะต้องมีการกรอแต่งเพื่อให้ฟันมีลักษณะที่ส่งเสริมการยึดอยู่ของชิ้นงาน ซึ่งอาจมีความจำเป็นที่จะต้องกรอแต่งฟันเพิ่มเติมมากกว่ารอยโรค แต่เนื่องด้วยปัจจุบันที่มีการพัฒนาวัสดุบูรณะที่มีความหลากหลายมากกว่าเดิม และสารยึดติดซึ่งมีประสิทธิภาพที่มากขึ้น จึงเปิดโอกาสให้การเตรียมฟันสำหรับงานบูรณะทางอ้อมมีรูปแบบที่หลากหลายมากขึ้น โดยสามารถอ้างตามหลัก minimal invasive ที่จะมุ่งเน้นจะเก็บรักษาโครงสร้างฟันที่ดีไว้ให้มากที่สุดโดยจะต้องไม่ส่งผลเสียต่อตัวฟันและวัสดุบูรณะ ด้วยที่กล่าวมาจึงเกิดแนวคิดการทำการบูรณะฟันหลังแบบ “Nonretentive restoration” ขึ้น

                                                                                                                          

          สำหรับ nonretentive restoration จะมี 3 ขั้นตอนหลักๆซึ่งจะเป็นตัวกำหนดความสำเร็จในการรักษา คือ การเตรียมโพรงฟัน การเลือกใช้วัสดุที่มีคุณสมบัติเหมาะสม และ การยึดติดชิ้นงานที่มีประสิทธิภาพ โดยการเตรียมฟันสำหรับงาน nonretentive restoration นั้นจะมีหลักสำคัญ คือ ภายหลังการกรอกำจัดรอยโรคฟันผุ และ defective restoration เดิมเรียบร้อยแล้ว การกรอแต่งฟันนั้นจะต้องส่งเสริมการต้านการแตกหักของทั้งชิ้นงานและโครงสร้างฟันที่เหลือเมื่อได้รับแรงบดเคี้ยวทั้งขณะ working และ non-working movement  และจะต้องมีความต่อเนื่องของส่วนโค้งนูนโค้งเว้า โดยปราศจากรอยมุมแหลมคมหรือการเปลี่ยนมุมองศาที่มาก โดยในบริเวณโครงสร้างฟันที่มีลักษณะเป็น undercut จะมีการ block out ด้วยวัสดุ flowable composite ร่วมด้วย เพื่อมุ่งหวังให้เกิดการกระจายแรงบดเคี้ยวผ่านชิ้นงานมาสู่โครงสร้างฟันที่เหลือในทิศทางที่เข้าสู่แกนฟันอย่างเหมาะสม (เปลี่ยน tensile stress เป็น compressive stress)  หลีกเลี่ยงการกรอ notch หรือ box เพื่อลดการเกิด stress concentration ทั้งในตัวโครงสร้างฟันที่เหลือและในส่วนของวัสดุบูรณะ นอกจากนี้การเตรียมโพรงฟันแบบ nonretentive จะมีลักษณะ margin ที่ชัดเจน ซึ่งส่วนมากจะอยู่บน enamel โดยการกรอแต่งขอบบน enamel ตาม antifragile concept นั้น enamel prism ควรจะถูกกรอตัดในลักษณะ oblique เพื่อให้เกิดการยึดติดในบริเวณขอบชิ้นงานที่ดีมากกว่าเมื่อเทียบกับการกรอแบบ horizontal นอกจากนี้การกรอแบบ oblique จะเป็นแนวที่ enamel มี dentin support อีกด้วย สำหรับวัสดุที่นิยมใช้ในงาน nonretentive restoration ก็จะเป็นวัสดุในกลุ่ม ceramic ชนิด lithium-disilicate glass ceramic  เนื่องมาจากวัสดุกลุ่มนี้สามารถตอบสนองความต้องการทั้งในแง่ของความสวยงาม ความแข็งแรง อีกทั้งมีค่าการสึกที่ใกล้เคียงกับผิวเคลือบฟัน แต่ทั้งนี้การที่จะได้มาซึ่งความแข็งและการต้านต่อการแตกหักของวัสดุในการบูรณะบริเวณฟันหลัง วัสดุนั้นจะต้องมีความหนาที่เพียงพอ ฉะนั้นการกรอแต่งเตรียมฟันจึงต้องคำนึงถึงค่าความต้องการพื้นที่ที่เหมาะสมสำหรับวัสดุที่เลือกใช้ในการบูรณะแต่ละชนิดอีกด้วย

          การทำงาน indirect restoration ปกติจะเป็นลักษณะ two visit workflow โดยคนไข้จะมาทำการรักษาอย่างน้อย 2 ครั้ง โดยครั้งแรกจะมาเพื่อที่จะกรอเตรียมฟันและกลับมายึดชิ้นงานบูรณะอีกครั้ง ซึ่งระหว่างรอช่างทันตกรรมทำชิ้นงานอาจจะต้องมีการทำ temporary restoration ฉะนั้นภายหลังการกรอแต่งฟันจึงควรจะทำ immediate dentin sealing (IDS) ด้วยสารยึดระบบ 3-step etch-and-rinse หรือ 2 step self-etch โดยอาจจะร่วมกับ flowable composite เพื่อป้องกันการเกิด post-operative sensitivity ปกป้อง freshly cut dentin และส่งเสริมให้เกิดการยึดติดของชิ้นงานที่ดี สำหรับการยึดติดซึ่งเป็นประเด็นหลักสำคัญในการทำ nonretentive restoration เพราะการกรอแต่งฟันจะไม่มีส่วนส่งเสริม mechanical retention ฉะนั้นการยึดอยู่หรือการคงอยู่ของชิ้นงานจะต้องอาศัยกระบวนการยึดติดที่มีประสิทธิภาพอย่างมากทั้งในแง่ของการเตรียมผิวฟันและเตรียมผิวชิ้นงานเพื่อให้เกิด micromechanical interlocking ร่วมกับการส่งเสริมให้เกิด chemical bond ระหว่างชิ้นงาน, cement และฟัน (รูปภาพที่1) โดยการเตรียมนั้นจะต้องสอดคล้องกับชนิดของวัสดุที่ใช้ในการบูรณะไม่ว่าจะเป็น lithium-disilicate glass ceramic, feldspatic glass ceramic, leucite-reinforce glass ceramic, hybrid ceramic หรือ indirect resin composite ก็ตาม นอกจากนี้กระบวนการยึดชิ้นงาน nonretentive restoration นิยมใช้วัสดุกลุ่ม adhesive resin cement หรือ composite cement ภายใต้การควบคุมความชื้นด้วยการใส่ rubber dam  แต่ทั้งนี้การที่จะใช้ composite cement ประเภท light curing ก็จะมีข้อคำนึงบางประการคือการ curing วัสดุ cement จะต้องเพียงพอ ฉะนั้นวัสดุที่เลือกใช้ในการบูรณะควรที่จะสามารถให้แสงส่องผ่านได้ เครื่องฉายแสง LED ที่ใช้ควรจะมีความเข้มแสงที่ประสิทธิภาพเพียงพอ และระยะเวลาฉายแสงที่แนะนำคืออย่างน้อย 60 วินาทีต่อด้าน ทั้งทางด้าน occlusal, buccal และlingual จากที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่า การทำ nonretentive restoration นับเป็นอีกหนึ่งทางเลือกในการบูรณะฟันหลังที่มีประสิทธิภาพให้แก่คนไข้ โดยอ้างตามหลัก minimal invasive แต่ทั้งนี้การจะทำ nonretentive restoration นั้นก็ควรคำนึงถึงปัจจัยต่างๆ ทั้งการประเมินโครงสร้างฟันที่เหลือ การกรอแต่งฟันอย่างถูกต้อง และการยึดติดที่จะต้องมีประสิทธิภาพและเหมาะสมกับวัสดุที่เลือกใช้ในการบูรณะ เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ของการรักษาที่ดีให้กับคนไข้


เอกสารอ้างอิง

เอกสารอ้างอิง

Politano G, Van Meerbeek B, Peumans M. Nonretentive Bonded Ceramic Partial Crowns: Concept and Simplified Protocol for Long-lasting Dental Restorations. J Adhes Dent. 2018;20(6):495-510.
Ahlers MO, Mörig G, Blunck U, Hajtó J, Pröbster L, Frankenberger R. Guidelines for the preparation of CAD/CAM ceramic inlays and partial crowns. Int J Comput Dent. 2009;12(4):309-25.
Arnetzl GV, Arnetzl G. Design of preparations for all-ceramic inlay materials. Int J Comput Dent. 2006 Oct;9(4):289-98.
Arnetzl GV, Arnetzl G. Biomechanical examination of inlay geometries--is there a basic biomechanical principle? Int J Comput Dent. 2009;12(2):119-30.
Sellan PLB, Campaner LM, Tribst JPM, Dal Piva AMO, de Andrade GS, Borges ALS, Bresciani E, Lanzotti A, Ausiello P. Functional or Nonfunctional Cusps Preservation for Molars Restored with Indirect Composite or Glass-Ceramic Onlays: 3D FEA Study. Polymers (Basel). 2021 Nov 5;13(21):3831.
Vianna ALSV, Prado CJD, Bicalho AA, Pereira RADS, Neves FDD, Soares CJ. Effect of cavity preparation design and ceramic type on the stress distribution, strain and fracture resistance of CAD/CAM onlays in molars. J Appl Oral Sci. 2018;26:e20180004.
de Carvalho MA, Lazari-Carvalho PC, Polonial IF, de Souza JB, Magne P. Significance of immediate dentin sealing and flowable resin coating reinforcement for unfilled/lightly filled adhesive systems. J Esthet Restor Dent. 2021 Jan;33(1):88-98.


ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

ทพญ.อภิญญา ลิ้มวิศิษฏ์สกุล

แบบทดสอบ