บทความ
Oroantral communications management
พันตำรวจเอกหญิง ทพญ.วสุ เทพชาตรี
กองทันตกรรม โรงพยาบาลตำรวจ
Oroantral communication มักใช้เรียกการมีรูทะลุติดต่อระหว่างช่องปากและ maxillary sinus ซึ่งสาเหตุหลักมักเกิดจากการถอนฟันกรามน้อย หรือฟันกรามใหญ่ด้านบน โดยมีปัจจัยต่างๆ ที่เสริมให้เกิดรูทะลุ เช่น การมี maxillay sinus pneumatization มาก การมีกระดูกคั่นระหว่างปลายรากกับ maxillary sinus น้อย หรือไม่มีเลย รากฟันมีความโค้งงอมาก ทำให้มีโอกาสเกิดการแตกหักของกระดูกระหว่างรากฟันที่เป็นส่วนของผนัง sinus ทำให้เกิดรูทะลุได้ สาเหตุอื่นๆ จากการถอนฟัน เช่น รากฟันยาวผิดปกติ มีรอยโรครอบหรือปลายรากฟันที่มีการทำลายกระดูก ทำให้เยื่อบุผนังของ sinus ไม่มีกระดูกห่อหุ้ม หรือเกิดการทะลุของผนัง และฉีกขาดของเยื่อบุ sinus จากการใช้เครื่องมือ หรือ การดันรากฟัน หรือตัวฟัน ขณะใช้แรงในการถอนฟัน
สาเหตุอื่นที่นอกเหนือจากการถอนฟันคือ การเจาะกระดูกเพื่อใส่ dental implants การควักถุงน้ำหรือเนื้องอกบริเวณขากรรไกรบนที่มีขนาดใหญ่ การผ่าตัด orthognathic surgery เช่น Le Fort I osteotomy การได้รับอุบัติเหตุขากรรไกรบนหัก พยาธิสภาพ ที่เกิดบริเวณ ขากรรไกรบน ที่อาจติดต่อหรือเชื่อมไปกับ maxillary sinus เช่น cemento osseous dysplasia หรือพบร่วมกับภาวะ infection เช่น osteomyelitis เป็นต้น
ในกรณีที่เกิดรูทะลุแล้ว การป้องกันอาการไม่พึงประสงค์ข้างเคียงเป็นสิ่งที่ต้องให้ความสำคัญ โดยมีอาการที่เป็นหลัก คือ การเกิด maxillary sinusitis และ การเกิด chronic oroantral fistula ซึ่งการเกิดผลไม่พึงประสงค์เหล่านี้ มีความสัมพันธ์กับขนาดและการจัดการรอยทะลุ หรือการที่มีการ exposed ของผนัง sinus
เนื่องจากสิ่งเหล่านี้เป็นผลไม่พึงประสงค์จากการรักษา การป้องกันจึงเป็นสิ่งที่ง่าย และได้ผลดีที่สุด การถ่ายภาพรังสีเพื่อประเมินความสัมพันธ์ ระหว่างรากฟันและผนังของ sinus สำหรับการถอนฟันกรามน้อย หรือ กรามใหญ่ด้านบนจึงเป็นสำคัญ หากมีความเสี่ยงอาจพิจารณาทำการตัดแบ่งฟัน แทนการถอนฟัน เพื่อลดแรงที่ใช้ในการถอนฟัน ซึ่งอาจเป็นแรงที่มากจนทำให้เกิดความเสียหายของกระดูกใต้รากฟันที่ติดอยู่กับผนัง sinus ได้
หลักการวินิจฉัย ว่าเกิด OAC ทำได้หลายวิธี โดยเริ่มประเมินจากฟันที่ถอน ถ้าพบมีเศษกระดูกติดปลายรากมาด้วย อาจมีรอยทะลุเกิดขึ้น ถ้าไม่มีก็อาจจะเกิดรอยทะลุได้เช่นกัน หรืออาจใช้การเป่าจมูก (nose-blowing) ในการวินิจฉัย โดยบีบจมูกไว้ แล้วให้คนไข้เป่าลมออกทางจมูกเบาๆ แล้วดูที่แผลถอนฟันว่ามีฟองอากาศหรือไม่ แต่วิธีนี้มีข้อเสียคือ อาจเป็นการทำให้เกิดการฉีกขาดของเยื่อบุ sinus ได้ ในกรณีที่ยังไม่ขาดในเบื้องต้น นอกเหนือจากวิธีดังกล่าว การประเมินจากสภาพแวดล้อม จึงเป็นทางเลือกหนึ่งที่นิยมมากกว่า
หลักการรักษา เมื่อเกิด OAC
พิจารณาจากขนาด รูทะลุ หากเล็กกว่า 2 มม. สามารถปล่อยให้ลิ่มเลือด (blood clot) ปิดรูทะลุจนเกิดการหายของแผลเองได้ ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม แต่ควรให้คำแนะนำสำหรับ sinus precautions เพื่อป้องกันให้ blood clot ยังคงอยู่ในตำแหน่งที่ต้องการ
sinus precautions มีเป้าหมายเพื่อป้องกันการเปลี่ยนแปลงความดันอากาศใน maxillary sinus ที่มากเกินไป ซึ่งอาจทำให้ blood clot ไม่อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม โดยผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำ ในการหลีกเลี่ยงการเป่าจมูก การจามอย่างรุนแรง (ควรอ้าปากขณะจาม) การดูดน้ำจากหลอด และการสูบบุหรี่ โดยหลังจากพบว่ามีรอยทะลุแล้ว ไม่ควรใช้เครื่องมือเข้าไปสำรวจตำแหน่งที่มีรอยทะลุ ซึ่งอาจทำให้เกิดการดันเศษกระดูก สิ่งแปลกปลอม หรือแม้แต่เชื้อแบคทีเรีย เข้าสู่ sinus ได้
รอยทะลุที่มีขนาด 2-6 มม. ถือว่าเป็นขนาดที่เบ้าฟันอาจพยุงลิ่มเลือด ให้เกิดการหาย ได้ยาก ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ collagen plug ใส่ในเบ้าฟัน และ เย็บแผลถอนฟันด้วย เทคนิค Figure of eight เพื่อช่วยป้องกันการหลุดของ collagen plug และทำให้เหงือกรอบแผลถอนฟัน ทั้งนี้ผู้ป่วยต้องปฏิบัติตาม Sinus precautions เช่นกัน และรวมถึงได้รับยาเพื่อป้องกันการเกิด Sinusitis ประกอบด้วยยาปฏิชีวนะ ในกลุ่มที่ครอบคลุมเชื้อใน sinus (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis) ที่พบใช่บ่อยคือ amoxicillin, cephalexin หรือ clindamycin เป็นเวลา 5 วัน และอาจร่วมกับยา antihistamine, decongestant nasal spray หรือ oral decongestant 7-10 วัน เพื่อลดสารคัดหลั่งจากเยื่อบุจมูก และทำให้เกิดการหดตัวของ เยื่อบุจมูกและรูเปิดของ sinus ทำให้การระบายสารคัดหลั่งจาก sinus อย่างเป็นปกติ ซึ่งเป็นการลดปัจจัยที่ทำให้เกิด sinusitis ช่วยปิดเบ้าฟันให้เล็กลง
ในกรณีขนาดใหญ่กว่า 7 มม. ควรพิจารณาปิดปากแผลถอนฟัน โดยการใช้ soft tissue จากบริเวณข้างเคียง เช่น gingiva, buccal fat pad หรือ เนื้อลิ้นที่โยกมาปิดรูทะลุ เนื้อเยื่อข้างเคียงที่นิยมใช้สำหรับปิดรูทะลุขนาดเล็ก คือ Buccal flap ซึ่งเทคนิคนี้ได้ผลดีในการทำช่วงแรกๆ เมื่อมีการทะลุ
ที่กล่าวมาเบื้องต้น เป็นการดูแลในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีประวัติการติดเชื้อ หรือรอยโรคใน sinus มาก่อน ในกรณีที่รอยทะลุยังคงอยู่ การหาสาเหตุที่เฉพาะเจาะจง โดยเฉพาะหากผู้ป่วยมีประวัติในด้านอาการของ sinusitis หรือ sinus infection อาจทำให้รอยทะลุขนาดเล็กหายได้ช้า หรือแม้แต่เกิดกลายเป็น oroantral fistula ได้
โดยทั่วไปการรักษาตามแนวทางดังกล่าว ให้ผลลัพธ์ที่ดี ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามผลการรักษาต่อเนื่อง หลายสัปดาห์เพื่อประเมินว่ามีการหายที่สมบูรณ์ ในกรณีที่ผู้ป่วยกลับมาด้วยอาการที่มีรูทะลุขนาดเล็ก ก็อาจจะสามารถหายได้เองถ้าไม่มีการเกิดร่วมของ maxillary sinusitis หากภายหลัง 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยยังคงมีอาการของ การเกิด OAC เช่นดื่มน้ำแล้วรั่วเข้าจมูก ควรพิจารณาให้การรักษาเพิ่มเติม โดยการผ่าตัด เนื้อเยื่อมาปิดบริเวณรูทะลุ เพื่อป้องกันการรั่วของอากาศ, น้ำ, อาหาร หรือแบคทีเรีย เข้าสู่ maxillary sinus ซึ่งจะเป็นสาเหตุของการเกิด chronic sinusitis ต่อไป