บทความ

บทความนี้ดัดแปลงมาจาก Endodontic: Colleagues for Excellence Newsletter เรื่อง Management of Endodontic Emergencies: Pulpotomy Versus Pulpectomy ซึ่งเผยแพร่โดย American Association of Endodontists (AAE) ในปี 2017 (Ruparel, 2017) มีวัตถุประสงค์เพื่อนำเสนอแนวทางการบำบัดฉุกเฉินทางเอ็นโดดอนต์ โดยมุ่งเน้นไปที่ประสิทธิภาพในการบำบัดฉุกเฉินด้วยวิธี pulpotomy และ pulpectomy

อาการปวดฟันเป็นผลมาจากกระบวนการอักเสบที่มีกลไกและขั้นตอนในการเกิดโรคที่ซับซ้อน ทำให้เกิดการกระตุ้นประสาทรับความรู้สึก โดยมีสาเหตุมาจากแบคทีเรียและองค์ประกอบต่าง ๆ เช่น lipopolysaccharide (LPS) lipoteichoic acid (LTA) sodium butyrate และเมื่อมีการตอบสนองจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ทั้งจากเซลล์และของเหลวที่ต่อต้านการติดเชื้อนั้น ๆ  จะเกิดการปลดปล่อยสารที่ไปกระตุ้นตัวรับรู้ความรู้สึกเจ็บปวดเช่น  metabolites ของ arachidonic acid, bradykinin, reactive oxygen species และ cytokines ชนิดต่าง ๆ ทำให้ตัวรับรู้ความรู้สึกเจ็บปวดมีความไวต่อสิ่งกระตุ้นเพิ่มขึ้น ทำใหเกิดอาการปวดฟันแบบต่อเนื่อง หรือ lingering pain ได้ และเมื่อการอักเสบลุกลามถึงเนื้อเยื่อรอบปลายราก จะเกิดภาวะปวดเมื่อได้รับสิ่งกระตุ้นที่ปกติไม่ทำให้เกิดความปวด (allodynia) เช่น เคาะเจ็บ กัดเจ็บ เป็นต้น 

เป้าหมายหลักของการบำบัดฉุกเฉิน คือ เพื่อควบคุมอาการปวดและการติดเชื้อให้ได้ในเวลาอันรวดเร็ว รวมทั้งลดอาการปวดที่คงอยู่นานป้องกันการเกิดพยาธิสภาพของเนื้อเยื่อรอบปลายรากฟัน แต่ให้ผู้ป่วยทานยาแก้ปวด เพื่อลดการอักเสบ โดยที่ไม่กำจัดสาเหตุต้นตอของโรค จะช่วยระงับอาการปวดได้เพียงช่วงระยะเวลาหนึ่งเท่านั้น แตกต่างจากการทำหัตถการ ซึ่งจากหลักฐานในปัจจุบันถือว่าการทำหัตถการเพื่อบำบัดฉุกเฉินถือเป็น gold standard ที่มีประสิทธิภาพเหนือกว่า โดยการทำ pulpotomy และ pulpectomy ถือเป็นวิธีการรักษาลำดับต้น ๆ ที่ทันตแพทย์ควรพิจารณาให้การบำบัดฉุกเฉินแก่ผู้ป่วย เนื่องจากให้ผลสำเร็จในผู้ป่วยที่มีอาการปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรงได้กว่าร้อยละ 90 

Pulpotomy เป็นการตัดเนื้อเยื่อในส่วนตัวฟันออกจนถึงระดับของทางเปิดคลองรากฟัน (canal orifice) ตามด้วยการปิดแผลเนื้อเยื่อใน (pulp capping) และการปิดผนึกบริเวณตัวฟัน (coronal seal) มีข้อบ่งชี้ในกรณีที่การวินิจฉัยโรคเป็นเนื้อเยื่อในอักเสบชนิดผันกลับไม่ได้และมีอาการ (symptomatic irreversible pulpitis) เนื่องจากฟันผุ วัสดุอุดฟันลึก ฟันร้าว หรือฟันได้รับบาดเจ็บ โดยอาจพิจารณาทำเมื่อทันตแพทย์มีเวลาหรือเครื่องมือจำกัด หลังจากนั้นควรเริ่มการรักษาคลองรากฟันภายใน 6 เดือน (McDOUGAL et al., 2004) อย่างไรก็ตามหากทันตแพทย์เลือกใช้วัสดุปิดทับเนื้อเยื่อในชนิดไบโอเซรามิกส์ อาจพิจารณาให้การทำ pulpotomy เป็นการรักษาแบบถาวรได้ (Alqaderi et al., 2016) ในขณะที่การทำ partial pulpotomy หรือการตัดเนื้อเยื่อในฟันออกบางส่วนในฟันที่มีการอักเสบรุนแรงนั้นไม่เป็นที่นิยม เนื่องจากเนื้อเยื่อในที่มีการอักเสบรุนแรงจะมีการเจริญของปลายประสาทรับความรู้สึกเป็นจำนวนมาก และอาจทำให้การบำบัดฉุกเฉินไม่ประสบผลสำเร็จ

Pulpectomy เป็นการตัดเนื้อเยื่อในออกหมด ซึ่งหากสามารถทำความสะอาดและใส่ยาภายในคลองรากฟันได้อย่างสมบูรณ์ จึงให้ผลสำเร็จของการรักษาที่ดี แต่หากทันตแพทย์ไม่สามารถกำจัดเนื้อเยื่อในออกได้ทั้งหมด อาจไม่ประสบผลสำเร็จ เนื่องจากอาจมีเนื้อเยื่อในที่มีการอักเสบหรือเนื้อเยื่อในที่ตายแล้วหลงเหลืออยู่ ดังนั้นการใช้ electronic apex locator ช่วยในการหาความยาวรากฟันจึงเป็นประโยชน์อย่างมาก และหลังจากที่ทำความสะอาดคลองรากฟันเรียบร้อยแล้ว ให้ใส่ยาไว้ภายในคลองรากฟัน ไม่เปิดคลองรากฟันทิ้งไว้

ในกรณีที่ฟันอยู่ในภาวะก้ำกึ่งว่าจะเก็บหรือถอน (compromised tooth) การบำบัดฉุกเฉินทั้งสองวิธี นอกจากจะช่วยลดอาการปวดฟันให้แก่ผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพแล้ว ในระหว่างที่ทำการรักษา ทันตแพทย์ยังสามารถประเมินคุณภาพและปริมาณของเนื้อฟันที่เหลืออยู่ เพื่อพิจารณาว่าสมควรที่จะให้การรักษาในฟันซี่ดังกล่าวต่อไปหรือไม่

การรักษาอื่น ๆ ที่ควรพิจารณาควบคู่ไปด้วย ได้แก่

1. Occlusal adjustment การปรับการสบฟันสามารถช่วยลดอาการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญในฟันที่ยังมีชีวิตอยู่และมีอาการอักเสบของเนื้อเยื่อรอบปลายรากฟัน รวมทั้งฟันมีอาการก่อนการรักษา หรือฟันที่ผ่านการขยายคลองรากฟันไปแล้วนาน 48 ชั่วโมง (Rosenberg et al., 1998)
2. Analgesics การให้ยาแก้ปวดชนิด ibuprofen 600 mg หรือ ibuprofen 600 mg ร่วมกับ acetaminophen (APAP) 1000 mg จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่ามีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการปวดภายหลังจากการบำบัดฉุกเฉินได้ดีที่สุด (Smith et al., 2017) อย่างไรก็ดี ibuprofen ที่วางขายตามท้องตลาดส่วนใหญ่เป็น 400 mg ทันตแพทย์จึงต้องพิจารณาจ่ายยาในขนาดที่เหมาะสม หรืออาจพิจารณาจ่ายยาสูตรผสมระหว่าง ibuprofen กับ acetaminophen แทน ทั้งนี้ไม่ควรให้ผู้ป่วยทาน ibuprofen เกิน 800 mg ต่อครั้ง และต้องคำนึงถึงสภาวะทางระบบของผู้ป่วยด้วย
3. Incision & Drainage การกรีดและระบาย มีข้อบ่งชี้ในกรณีที่มีการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนภายในช่องปากแบบเฉพาะที่ ไม่ว่าจะเป็นการบวมแข็งหรือนิ่ม การกรีดและระบายจะช่วยลดความดันภายในเนื้อเยื่อ ลดปริมาณเชื้อจุลชีพและสารอักเสบลง นอกจากนี้ยังป้องกันการแพร่กระจายการติดเชื้อไปสู่เนื้อเยื่อและช่องว่างต่าง ๆ ในบริเวณศีรษะและใบหน้าอีกด้วย

ตารางที่ 1 ความไวของยาปฏิชีวนะต่อเชื้อที่พบในฝีหนองทางเอ็นโดดอนต์ (Baumgartner & Xia, 2003)

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

ผศ.ดร.ทพ.ภูมิศักดิ์ เลาวกุล