บทความ

Dental Service Cost of Three Oral Health Service Delivery Models in
Contracted Unit of Primary Care: Provider Perspective

สุธาสินี สงวนเชื้อ1, สุกัญญา เธียรวิวัฒน์2,3, ทรงชัย ฐิตโสมกุล2,3
Suthasinee Sa-Nguanchuea1, Sukanya Tianviwat2,3, Songchai Thitasomakul2,3

1 หลักสูตรการฝึกอบรมทันตแพทย์ประจำบ้านเพื่อวุฒิบัตรแสดงความรู้ความชำนาญในการประกอบวิชาชีพทันตกรรม สาขาทันตสาธารณสุข คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ จังหวัดสงขลา ประเทศไทย
1 Residency Training Program in Dental Public Health, Faculty of Dentistry, Prince of Songkla University, Songkhla, Thailand

2 หน่วยวิจัยทันตแพทยศาสตร์เชิงประจักษ์เพื่อการดูแลและส่งเสริมสุขภาพช่องปากระยะ 2 สาขาวิชาทันตกรรมป้องกัน คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ จังหวัดสงขลา ประเทศไทย
2 Evidence-Based Dentistry for Oral Health Care and Promotion Phase II Research Unit, Preventive Department, Faculty of Dentistry, Prince of Songkla University, Hatyai, Songkhla, Thailand

3 สาขาวิชาทันตกรรมป้องกัน คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ จังหวัดสงขลา ประเทศไทย
3 Preventive Department, Faculty of Dentistry, Prince of Songkla University, Songkhla, Thailand

บทคัดย่อ

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อวิเคราะห์ต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการสำหรับการจัดบริการทันตกรรม 3 รูปแบบ การจัดบริการทันตกรรมในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลของ 3 เครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิโดยทันตาภิบาลประจำ (รูปแบบที่ 1) โดยการหมุนเวียนของทันตบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายสัปดาห์ละ 1 ครั้ง (รูปแบบที่ 2) และโดยทันตาภิบาลประจำร่วมกับการหมุนเวียนของทันตบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายเดือนละ 1 ครั้ง (รูปแบบที่ 3) เป็นการศึกษาย้อนหลังในกลุ่มประชากร คือ เครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิทุกแห่งในเขตสุขภาพที่ 11 ของประเทศไทย สุ่มตัวอย่างแบบเฉพาะเจาะจงรูปแบบละ 1 เครือข่ายตามลักษณะของการจัดบริการทันตกรรม โดยมีการดำเนินการในรูปแบบดังกล่าวเป็นเวลาอย่างน้อย 3 ปีงบประมาณ คือปีงบประมาณ 2561 - 2563 และให้ความร่วมมือในการเก็บและรวบรวมข้อมูล ข้อมูลต้นทุนทางตรงรวมของผู้ให้บริการในปีงบประมาณ 2563 ได้แก่ ต้นทุนลงทุน ต้นทุนค่าแรง และต้นทุนวัสดุ รวบรวมโดยแบบเก็บข้อมูลซึ่งผ่านการทดสอบคุณภาพโดยความเห็นพ้องของผู้เชี่ยวชาญ 3 ท่าน การวิเคราะห์ข้อมูล ประกอบด้วย การวิเคราะห์ต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการและวิเคราะห์ความไว โดยใช้โปรแกรม Microsoft excel version 2016 ผลการวิจัยพบว่าต้นทุนรวมของผู้ให้บริการในรูปแบบที่ 1 รูปแบบที่ 2 และรูปแบบที่ 3 เท่ากับ 284, 188 และ 319 บาทต่อผู้ใช้บริการ 1 คน และ 171, 132 และ 175 บาทต่อการใช้บริการ 1 ครั้ง ตามลำดับ ผลการวิเคราะห์ความไวทางเดียวโดยการกำหนดตัวแปรต้นทุนทางอ้อมของผู้ให้บริการ และตัวแปรจำนวนผู้ใช้บริการย้อนหลัง 3 ปี แสดงแนวโน้มเช่นเดียวกับผลการวิเคราะห์ในสถานการณ์จริง จากผลการศึกษารูปแบบที่ 2 มีต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการต่ำที่สุด รองลงมา คือ รูปแบบที่ 1 และรูปแบบที่ 3 ตามลำดับ สรุปได้ว่าเครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิที่มีการจัดบริการทันตกรรมในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโดยการหมุนเวียนของทันตบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายสัปดาห์ละ 1 ครั้ง มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์มากที่สุดใน 3 รูปแบบ

คำสำคัญ: เครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ, ต้นทุนผู้ให้บริการ, รูปแบบการจัดบริการทันตกรรม

Abstract

The purpose of this study was to analyze the total provider cost of three oral health service delivery models. Dental services were provided in sub-district health-promoting hospitals in three Contracted Units of Primary Care (CUPs) by a fixation of dental nurses (Model 1), a rotation of dental personnel from the hospital once a week (Model 2), or a combination of fixed dental nurses and rotation of dental personnel from the hospital once a month (Model 3). The design was a retrospective study. Population was all CUPs in the 11th health region of Thailand. Purposive sampling of one CUP per model was carried out in accordance with the criteria, implementation of such models for at least three fiscal years (Fiscal year 2018 - 2020) and high level of data collection cooperation. Total direct costs of providers in fiscal year 2020, including capital costs, labor costs, and material costs, were collected by data collection forms, which were tested for quality by the consensus agreement of the three experts. Data analysis consisted of total provider cost analysis and sensitivity analysis using Microsoft Excel version 2016. The results showed that the total provider cost per client and per visit for Model 1, Model 2, and Model 3 were 284, 188, and 319 baht per client and 171, 132, and 175 baht per visit, respectively. The results of a one-way sensitivity analysis of indirect cost percentage and number of clients for the past three fiscal years present a similar trend as the base case. The lowest to highest provider costs were as follows: Model 2, Model 1, and Model 3. In conclusion, A CUP that provided dental services in sub-district health promoting hospitals by rotating dental personnel from the hospital once a week was the most economically valuable of the three patterns.

Keywords: Contracted Unit of Primary Cares (CUPs), Provider cost, Oral health service model

ติดต่อเกี่ยวกับบทความ :

สุกัญญา เธียรวิวัฒน์, หน่วยวิจัยทันตแพทยศาสตร์เชิงประจักษ์เพื่อการดูแลและส่งเสริมสุขภาพช่องปากระยะ 2 สาขาวิชาทันตกรรมป้องกัน คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ จ.สงขลา 90110 ประเทศไทย โทรศัพท์: 074287602 อีเมล: stianviwat@gmail.com

Correspondence to:

Sukanya Tianviwat, Evidence-Based Dentistry for Oral Health Care and Promotion Phase II Research Unit, Preventive Department, Faculty of Dentistry, Prince of Songkla University, Hatyai, Songkhla 90110 Thailand Tel: 074287602 E-mail: stianviwat@gmail.com

บทนำ

หน่วยคู่สัญญาที่ทำหน้าที่รับจัดบริการสุขภาพด้านปฐมภูมิตามเงื่อนไขของการขึ้นทะเบียนกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หรือ Contracted Unit of Primary Care (CUP) มีพันธกิจ 3 ประการ1 ได้แก่ การบริหารจัดการและพัฒนาระบบสาธารณสุขระดับอำเภอโดยอาศัยกลไกการประสานงานภายในและขับเคลื่อนระบบสุขภาพในระดับอำเภอ การเชื่อมต่อกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้เป็นหุ้นส่วนในการทำงานด้านสุขภาพ และการสนับสนุนกลไกการขับเคลื่อนของภาคประชาชนในการดูแลสุขภาพตนเอง หน่วยคู่สัญญาหรือ CUP ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขหมายถึงเครือข่ายของหน่วยบริการปฐมภูมิร่วมกับโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งหน่วยบริการปฐมภูมิหรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.)2 เป็นหน่วยบริการด่านหน้าของกระทรวงสาธารณสุขที่ต้องมีการดำเนินงานแบบผสมผสาน ทั้งด้านส่งเสริมสุขภาพ การรักษาพยาบาล การควบคุมป้องกันโรค การฟื้นฟูสภาพ และการคุ้มครองผู้บริโภค รวมทั้งการจัดการปัจจัยเสี่ยงของปัญหาสุขภาพทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว ชุมชน และสังคม รวมถึงการส่งเสริมให้ท้องถิ่นเข้ามามีบทบาทในการร่วมกันพัฒนาระบบสาธารณสุขให้มีคุณภาพมาตรฐานและมีศักยภาพมากขึ้น เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้อย่างทั่วถึง เท่าเทียม นำไปสู่สิ่งที่สำคัญคือประชาชนสามารถดูแลสุขภาพของตนเอง ครอบครัว และชุมชนได้ในที่สุด ในขณะที่อัตรากำลังบุคลากรในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่มีในปัจจุบันไม่สอดคล้องกับกรอบอัตรากำลังที่สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขกำหนดและยังมีความขาดแคลนกำลังคนเมื่อเทียบกับภาระงาน โดยเฉลี่ยบุคลากรแต่ละคนในรพ.สต.มีการทำงานประมาณ 1.2 FTE2 (FTE: Full Time Equivalent เป็นหน่วยนับอัตรากำลังโดยคำนวณจากภาระงานหารด้วยเวลามาตรการทำงาน ใช้เพื่อการวิเคราะห์กรอบอัตรากำลังที่เหมาะสม) นั่นคือ เมื่อพิจารณาเวลาที่บุคลากรในรพ.สต.ใช้ในการทำงานแล้วพบว่ามีผลิตภาพถึงร้อยละ 120 จึงแสดงให้เห็นว่าอัตรากําลังในปัจจุบันของรพ.สต.ยังไม่เพียงพอที่จะให้ทำงานในบทบาทหน้าที่ที่แท้จริงของ รพ.สต. สำหรับการดำเนินงานทันตสาธารณสุขในหน่วยบริการปฐมภูมิของประเทศไทยซึ่งยังไม่สามารถจัดให้มีทันตาภิบาลประจำหน่วยบริการปฐมภูมิทุกแห่งได้จึงมีการจัดบริการทันตกรรมในหน่วยบริการปฐมภูมิ 3 รูปแบบ3 คือ รูปแบบที่มีทันตาภิบาลปฏิบัติงานประจำ รูปแบบที่มีการหมุนเวียนจากโรงพยาบาลชุมชน และรูปแบบที่ไม่มีการให้บริการทันตกรรม

ภายใต้ทรัพยากรที่จำกัดข้อมูลต้นทุนบริการเป็นเครื่องมือสำคัญในการวิเคราะห์ประสิทธิภาพการบริการ ใช้ในการจัดสรรงบประมาณเพื่อการจัดบริการ ใช้ประเมินการเงินการคลังสุขภาพช่องปาก4 ใช้ในการวางแผนด้านการบริหารทรัพยากร5 ต้นทุนบริการ คือ มูลค่าของทรัพยากรที่ถูกใช้ไปเพื่อให้ได้มาซึ่งผลผลิตหรือบริการ ประกอบด้วยต้นทุนทางตรงรวม (ผลรวมของต้นทุนลงทุน ต้นทุนค่าแรง และต้นทุนวัสดุ) และต้นทุนทางอ้อม6 เป็นต้น ในปัจจุบันมีการศึกษาต้นทุนการจัดบริการทันตกรรมในระดับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล7 โรงพยาบาล8-11 และต้นทุนของกิจกรรม12 แต่ยังไม่พบการศึกษาของต้นทุนการให้บริการทันตกรรมในระดับ CUP ซึ่งเป็นการจัดระบบบริการสาธารณสุขเพื่อการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชน การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อวิเคราะห์ต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการสำหรับการจัดบริการทันตกรรมในเครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ 3 รูปแบบ ได้แก่ รูปแบบที่ 1 การจัดบริการทันตกรรมโดยทันตาภิบาลประจำ (Fixed dental nurse: Fixed DN) รูปแบบที่ 2 การจัดบริการทันตกรรมโดยการหมุนเวียนของทันตบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายสัปดาห์ละ 1 ครั้ง (Pooling and rotation of dental personnel from hospital once a week: Rotated DP) และรูปแบบที่ 3 การจัดบริการทันตกรรมโดยทันตาภิบาลประจำร่วมกับการหมุนเวียนของทันตบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายเดือนละ 1 ครั้ง (Combination of fixed dental nurse and rotation dental personnel from hospital once a month: Combination)

วัสดุอุปกรณ์และวิธีการ

การศึกษาต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการ (Total provider cost) เป็นการศึกษาย้อนหลัง (Retrospective descriptive study) เก็บและรวบรวมข้อมูลต้นทุนทางตรงรวมจากข้อมูลทุติยภูมิของปีงบประมาณ 2563 โดยใช้แบบเก็บข้อมูลต้นทุนในมุมมองของผู้ให้บริการ รวบรวมข้อมูลผลงานการให้บริการทันตกรรมพื้นฐานและทันตกรรมส่งเสริมป้องกันแก่ประชาชนในปีงบประมาณ 2560 - 2563 ของแต่ละรูปแบบจากระบบคลังข้อมูลสุขภาพ Health Data Center (HDC) ของกระทรวงสาธารณสุข โดยข้อมูลผลงานในปีงบประมาณ 2563 ใช้ในการวิเคราะห์หลัก และข้อมูลผลงานในปีงบประมาณ 2560 - 2562 ใช้ในการวิเคราะห์ความไว

กลุ่มประชากรที่ศึกษา คือ เครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ ในเขตสุขภาพที่ 11 ซึ่งมีการจัดบริการทันตกรรมในหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิทั้งหมด 3 รูปแบบ ได้แก่ รูปแบบที่ 1 จัดบริการทันตกรรมโดยทันตาภิบาลประจำ จำนวน 7 เครือข่าย รูปแบบที่ 2 จัดบริการทันตกรรมโดยการหมุนเวียนของทันตบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายสัปดาห์ละ 1 ครั้ง จำนวน 5 เครือข่าย และรูปแบบที่ 3 จัดบริการทันตกรรมโดยทันตาภิบาลประจำร่วมกับการหมุนเวียนของทันตบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายเดือนละ 1 ครั้ง จำนวน 68 เครือข่าย เนื่องจากการศึกษาเพื่อวิเคราะห์ต้นทุนรวมต้องอาศัยข้อมูลที่มีรายละเอียดสูง ผู้วิจัยจึงพิจารณาเลือกพื้นที่ที่จะศึกษาแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive sampling) รูปแบบละ 1 เครือข่ายที่มีการให้บริการทันตกรรมในรูปแบบดังกล่าวเป็นเวลาอย่างน้อย 3 ปีงบประมาณ คือปีงบประมาณ 2561 - 2563 และให้ความร่วมมือในการเก็บและรวบรวมข้อมูล ได้แก่ รูปแบบที่ 1 คือ เครือข่ายโรงพยาบาลทับปุด จังหวัดพังงา มีทันตาภิบาลประจำ รพ.สต. 1 แห่ง คือ รพ.สต.โคกไคร รูปแบบที่ 2 คือ เครือข่ายโรงพยาบาลปลายพระยา จังหวัดกระบี่ ไม่มีทันตาภิบาลประจำ รพ.สต. และรูปแบบที่ 3 คือ เครือข่ายโรงพยาบาลตะกั่วทุ่ง จังหวัดพังงา มีทันตาภิบาลประจำ รพ.สต. 2 แห่ง คือ รพ.สต.กะไหล และรพ.สต.คลองเคียน (ตารางที่ 1)

บริบทของการจัดบริการทันตกรรม 3 รูปแบบ

รูปแบบที่ 1 จากนโยบายรัฐที่ปรับสถานีอนามัยเป็น รพ.สต. ซึ่งกำหนดให้รพ.สต.ขนาดใหญ่ต้องมีทันตาภิบาลประจำ จึงมีทันตาภิบาลประจำ รพ.สต. 1 คน ประกอบกับการขาดแคลนทันตาภิบาลเนื่องจากไม่มีผู้สนใจเรียนหรือย้ายเข้า แม้ว่ายังมีกรอบอัตรากำลังว่าง 1 ตำแหน่ง รวมถึงการขาดแคลนผู้ช่วยทันตแพทย์ จึงส่งผลให้ไม่สามารถจัดบริการทันตกรรมในหน่วยบริการปฐมภูมิโดยการหมุนเวียนได้ ดังนั้น ผู้ใช้บริการในพื้นที่ที่ไม่มีทันตาภิบาลประจำแต่มีความต้องการบริการทันตกรรมจึงต้องไปรับบริการที่โรงพยาบาลชุมชนแม่ข่าย สำหรับพื้นที่ที่มีทันตาภิบาลประจำแต่เป็นงานที่เกินขอบเขตและความสามารถของทันตาภิบาลมีระบบการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่าย

รูปแบบที่ 2 เดิมมีการจัดบริการทันตกรรมในรพ.สต.โดยทันตาภิบาลประจำเป็นบางแห่ง แต่พบว่าอัตราการเข้าถึงบริการทันตกรรมต่ำกว่าตัวชี้วัดที่จังหวัดและกระทรวงสาธารณสุขกำหนด CUP manager จึงได้หารือกับผู้อำนวยการโรงพยาบาลและสาธารณสุขอำเภอซึ่งถือเป็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสียหลักและมีอำนาจในการจัดการจึงได้มีการรวมทันตาภิบาลที่ประจำรพ.สต.กลับเข้ามาอยู่ในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายและจัดบริการทันตกรรมในหน่วยบริการปฐมภูมิโดยการหมุนเวียนสัปดาห์ละ 1 ครั้ง หากผู้ใช้บริการมีความจำเป็นเร่งด่วนที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาก่อนถึงกำหนดหมุนเวียน เจ้าหน้าที่ประจำรพ.สต.จะส่งต่อไปยังโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่าย

รูปแบบที่ 3 จากนโยบายรัฐที่ปรับสถานีอนามัยเป็น รพ.สต. ซึ่งกำหนดให้รพ.สต.ขนาดใหญ่ต้องมีทันตาภิบาลประจำ จึงจัดให้มีทันตาภิบาลไปประจำ รพ.สต. สำหรับรพ.สต.ที่ไม่มีทันตาภิบาลประจำจัดบริการทันตกรรมโดยการหมุนเวียนของทันตบุคลากรจากโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายเพื่อให้ประชาชนที่อยู่ห่างไกลโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายได้เข้าถึงบริการได้ง่ายขึ้น ในขณะที่ยังคงคุณภาพของการให้บริการประกอบกับนโยบายของจังหวัดที่กำหนดขอบเขตการทำงานของทันตาภิบาลให้เน้นทำงานด้านส่งเสริมป้องกัน ส่วนการอุดฟันและถอนฟันให้นัดหมายในวันที่มีทันตแพทย์หมุนเวียนหรือส่งต่อไปยังโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่าย

ควบคุมคุณภาพแบบเก็บข้อมูลโดยการตรวจสอบความตรง โดยผู้ทรงคุณวุฒิจำนวน 3 ท่าน และปรับตามคำแนะนำของผู้ทรงคุณวุฒิ จากนั้นนำไปใช้กับเครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิที่ศึกษาทั้ง 3 เครือข่าย และสุ่มตรวจสอบข้อมูลหลังจากเก็บข้อมูล 2 สัปดาห์ วิเคราะห์ข้อมูลต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการด้วยโปรแกรม Microsoft Excel version 2016 และวิเคราะห์ความไว (Sensitivity analysis) โดยการเปลี่ยนค่าของตัวแปรต้นทุนทางอ้อม และตัวแปรจำนวนผู้ใช้บริการย้อนหลัง 3 ปีงบประมาณ คือปีงบประมาณ 2560 - 2562 เนื่องจากข้อมูลต้นทุนมีรายละเอียดค่อนข้างมากจึงส่งผลต่อการรวบรวมข้อมูล โดยเฉพาะข้อมูลต้นทุนทางอ้อมของบริการทันตกรรม ซึ่งจะเห็นได้จากหลายการศึกษาของต้นทุนบริการทันตกรรมที่ศึกษาเฉพาะต้นทุนรวมทางตรง คือ ต้นทุนลงทุน ต้นทุนค่าแรง และต้นทุนวัสดุเท่านั้น9-11,13 และปัจจัยหนึ่งที่ส่งผลต่อความแตกต่างของต้นทุนรวมของผู้ให้บริการต่อการให้บริการ คือ ปริมาณผลงานการให้บริการทันตกรรมพื้นฐานและทันตกรรมส่งเสริมป้องกัน

นิยามปฏิบัติการ

ต้นทุนทางตรงรวม (Total direct cost: TDC) หมายถึง มูลค่ารวมของต้นทุนลงทุน ต้นทุนค่าแรง และต้นทุนวัสดุในปีงบประมาณ 2563
1. ต้นทุนลงทุน (Capital cost: CC) คิดค่าเสื่อมราคาของอาคารที่ใช้ในการให้บริการทันตกรรมโดยไม่รวมค่าที่ดินและครุภัณฑ์ทันตกรรมด้วยวิธีเส้นตรง (straight line method) ตลอดอายุการใช้งาน
  - อาคารคอนกรีตเสริมเหล็กมีอายุการใช้งาน 25 ปี คิดสัดส่วนพื้นที่ใช้สอยของคลินิกทันตกรรมต่อพื้นที่ทั้งหมดของอาคาร
  - ครุภัณฑ์ทันตกรรม ได้แก่ ยูนิตทันตกรรม เครื่องปั่นอมัลกัม เครื่องนึ่งความดันฆ่าเชื้อ และเครื่องขูดหินน้ำลาย มีอายุการใช้งาน 7 ปี สำหรับเครื่องฉายแสงในการอุดฟันหรือเคลือบหลุมร่องฟันมีอายุการใช้งาน 5 ปี13-14
2. ต้นทุนค่าแรง (Labor cost: LC) ประกอบด้วย เงินเดือน/ค่าจ้าง เงินประจำตำแหน่ง ค่าตอบแทนพิเศษ ค่าตอบแทนเงินเพิ่มพิเศษไม่ทำเวชปฏิบัติ ค่าตอบแทนเพิ่มพิเศษสำหรับผู้ปฏิบัติงานสาธารณสุข (พตส.) ของทันตแพทย์ ทันตาภิบาล และผู้ช่วยทันตแพทย์ที่ได้รับจากการทำงานในระบบราชการในปีงบประมาณ 2563 กำหนดเวลาทำงานของปีงบประมาณ 2563 คือ 243 วัน และกระจายต้นทุนไปตามสัดส่วนเวลาที่ปฏิบัติงานในหน่วยบริการปฐมภูมิ
  - ต้นทุนวัสดุ (Material cost: MC) ได้แก่ มูลค่าของวัสดุคงทน วัสดุสิ้นเปลืองทางทันตกรรม และค่าเดินทางที่ใช้ในการออกไปให้บริการทันตกรรมในหน่วยบริการปฐมภูมิที่เกิดขึ้นทั้งหมดในปีงบประมาณ 2563
  - วัสดุคงทน ได้แก่ เครื่องมืออุดฟัน และถอนฟัน ซึ่งผลิตจากโลหะไร้สนิมหรือผสมโลหะ กำหนดให้มีอายุการใช้งาน 10 ปี สำหรับหัวขูดหินน้ำลายซึ่งมีความคม กำหนดให้มีอายุการใช้งาน 2 ปี ด้ามกรอเร็วและด้ามกรอช้า กำหนดให้มีอายุการใช้งาน 5 ปี14
  - วัสดุสิ้นเปลืองทางทันตกรรม คิดจากมูลค่าวัสดุสำหรับงานบริการทันตกรรมประเภทส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคและประเภทรักษาขั้นพื้นฐานที่เบิกจ่ายในปีงบประมาณ 2563
  - ค่าเดินทางของยานพาหนะแต่ละชนิด คิดจากระยะทางและยานพาหนะที่ใช้ในการเดินทางคูณกับอัตราการสิ้นเปลืองน้ำมันเชื้อเพลิงของยานพาหนะที่ใช้
ต้นทุนทางอ้อม (Indirect cost: IC) คิดเป็นร้อยละ 25 ของต้นทุนทางตรงรวม14
ต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการ (Total provider cost: TPC) คือผลรวมของต้นทุนทางตรงรวมและต้นทุนทางอ้อม
บริการทันตกรรม ประกอบด้วย บริการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค และบริการรักษาขั้นพื้นฐาน
1. บริการทันตกรรมประเภทส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค หมายถึง การตรวจสุขภาพช่องปาก การให้ทันตสุขศึกษา การขัดฟัน การเคลือบหรือทาฟลูออไรด์เฉพาะที่ การบูรณะฟันด้วยเรซินเพื่อการป้องกัน (PRR) และการเคลือบหลุมร่องฟัน
2. บริการทันตกรรมประเภทรักษาขั้นพื้นฐาน หมายถึง การขูดหินน้ำลาย การอุดฟัน และการถอนฟัน
ต้นทุนบริการทันตกรรม คือ ต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการหารด้วยปริมาณบริการทันตกรรมซึ่งอาจมีหน่วยเป็นคน หรือครั้ง
คน หมายถึง จำนวนผู้ใช้บริการที่นับเฉพาะเมื่อมารับบริการเป็นครั้งแรกของรอบปีงบประมาณที่เก็บข้อมูล เช่น รอบปีงบประมาณ 2563 จะนับครั้งแรกในวันที่ 1 ต.ค. 2562
ครั้ง หมายถึง จำนวนผู้ใช้บริการที่นับเมื่อมาใช้บริการทุกครั้งในรอบปีงบประมาณที่เก็บข้อมูล ซึ่งใน 1 ครั้งอาจใช้บริการเพียงหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งประเภท

ผลการศึกษา

ข้อมูลทั่วไปของผู้ให้บริการ

ข้อมูลกลุ่มผู้ให้บริการแบ่งตามรูปแบบการจัดบริการทันตกรรมในหน่วยบริการปฐมภูมิ คือ จำนวนทันตบุคลากร อายุการทำงาน และอัตราค่าแรงของผู้ให้บริการทั้ง 3 รูปแบบ แสดงดังตารางที่ 2

ต้นทุนของผู้ให้บริการ

ต้นทุนรวมและต้นทุนจำแนกตามประเภท แสดงในตารางที่ 3 ในภาพรวมการจัดบริการทันตกรรมในหน่วยบริการปฐมภูมิรูปแบบที่ 3 มีค่าต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการสูงที่สุด คือ 3,096,050 บาท โดยรูปแบบที่ 1 และ 3 มีต้นทุนค่าแรงสูงที่สุด ในขณะที่รูปแบบที่ 2 มีต้นทุนลงทุนสูงที่สุด เมื่อวิเคราะห์ต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการต่อผู้ใช้บริการ 1 คน และต่อการให้บริการ 1 ครั้ง พบว่ารูปแบบที่ 2 มีค่าต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการน้อยที่สุด

ผลการวิเคราะห์ความไว (ทางเดียว)

1. ตัวแปรต้นทุนทางอ้อมของผู้ให้บริการ

กรณีที่ 1.1 คิดต้นทุนทางอ้อมของผู้ให้บริการ มีค่าเท่ากับร้อยละ 2015 ของต้นทุนทางตรงรวมของผู้ให้บริการ
กรณีที่ 1.2 คิดต้นทุนทางอ้อมของผู้ให้บริการ มีค่าเท่ากับร้อยละ 308 ของต้นทุนทางตรงรวมของผู้ให้บริการ

เมื่อปรับค่าร้อยละของตัวแปรต้นทุนทางอ้อม พบว่าการจัดบริการทันตกรรมในหน่วยบริการปฐมภูมิรูปแบบที่ 2 มีค่าต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการต่อผู้ใช้บริการ 1 คน และต่อการให้บริการ 1 ครั้ง น้อยที่สุดทั้ง 2 กรณี (ตารางที่ 4) เช่นเดียวกับการวิเคราะห์ในสถานการณ์จริง (ตารางที่ 3)

2. ตัวแปรจำนวนผู้ใช้บริการย้อนหลัง 3 ปีงบประมาณ

ผลงานการให้บริการทันตกรรมพื้นฐานและทันตกรรมส่งเสริมป้องกันในปีงบประมาณ 2560 – 2562 และต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการของการจัดบริการทันตกรรมทั้ง 3 รูปแบบแสดงในตารางที่ 5 จากการวิเคราะห์ผลของตัวแปรจำนวนผู้ใช้บริการย้อนหลัง 3 ปี พบว่าในปีงบประมาณ 2560 และ 2562 การจัดบริการทันตกรรมในหน่วยบริการปฐมภูมิรูปแบบที่ 2 มีค่าต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการต่อผู้ใช้บริการ 1 คน และต่อการให้บริการ 1 ครั้ง น้อยที่สุดเช่นเดียวกับผลการวิเคราะห์ของปีงบประมาณ 2563 (ตารางที่ 3)

บทวิจารณ์

การศึกษาเพื่อวิเคราะห์ต้นทุนที่เกิดขึ้นทั้งหมดในมุมมองของผู้ให้บริการของการจัดบริการทันตกรรมในเครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ 3 รูปแบบ ได้แก่ รูปแบบที่ 1 การจัดบริการทันตกรรมโดยทันตาภิบาลประจำ รูปแบบที่ 2 การจัดบริการทันตกรรมโดยการหมุนเวียนของทันตบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายสัปดาห์ละ 1 ครั้ง และรูปแบบที่ 3 การจัดบริการทันตกรรมโดยทันตาภิบาลประจำร่วมกับการหมุนเวียนของทันตบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายเดือนละ 1 ครั้ง ได้แสดงให้เห็นว่าการจัดบริการทันตกรรมในรูปแบบที่ไม่มีทันตาภิบาลประจำแต่มีการหมุนเวียนของทันตบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายไปให้การบริการสัปดาห์ละ 1 ครั้ง มีค่าต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการต่อผู้ใช้บริการ 1 คน และต่อการให้บริการ 1 ครั้ง น้อยที่สุด

ต้นทุนของผู้ให้บริการที่มีสัดส่วนแตกต่างกันมากที่สุดระหว่าง 3 รูปแบบ คือ ต้นทุนค่าแรง โดยเครือข่ายที่มีการจัดบริการทันตกรรมรูปแบบที่ 1 มีสัดส่วนของต้นทุนค่าแรงสูงที่สุด สอดคล้องกับหลายการศึกษา9-10,13 ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากระดับพื้นที่ของหน่วยบริการ อายุการทำงาน และสัดส่วนของการให้บริการทันตกรรมของผู้ให้บริการที่แตกต่างกัน ซึ่งปัจจัยเหล่านี้ล้วนส่งผลต่อการได้รับค่าตอบแทนที่แตกต่างกันของผู้ให้บริการ นอกจากนี้ ปริมาณผลงานการให้บริการทันตกรรมรักษาขั้นพื้นฐานและทันตกรรมส่งเสริมป้องกันซึ่งมีผลต่อการคำนวณต้นทุนรวมของผู้ให้บริการต่อผู้ใช้บริการ 1 คน และต่อผู้ใช้บริการ 1 ครั้ง ของแต่ละรูปแบบยังมีความแตกต่างกันเป็นอย่างมาก เมื่อวิเคราะห์ความไวโดยการปรับตัวแปรจำนวนผู้ใช้บริการย้อนหลัง 3 ปีงบประมาณ คือ ปีงบประมาณ 2560 – 2562 ยังคงพบว่ารูปแบบที่ 2 มีต้นทุนรวมของผู้ให้บริการน้อยที่สุดเช่นเดียวกับผลการวิเคราะห์ของปีงบประมาณ 2563 อย่างไรก็ตาม ปริมาณผลงานการให้บริการดังกล่าวสะท้อนถึงการเข้าถึงบริการทันตกรรมของประชาชนในแต่ละพื้นที่ โดยการจัดให้มีบริการทันตกรรมที่ประชาชนสามารถเข้าถึงได้ง่ายและสะดวกเป็นปัจจัยหนึ่งที่ส่งผลต่อการเข้าถึงบริการทันตกรรมของประชาชน16 ดังนั้น รูปแบบการจัดบริการที่แตกต่างกันอาจส่งผลต่อปริมาณผลงานการให้บริการและต้นทุนรวมของผู้ให้บริการได้

การจัดบริการทันตกรรมรูปแบบที่ 2 ซึ่งไม่มีทันตาภิบาลประจำแต่มีการหมุนเวียนของทันตบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายไปให้การบริการสัปดาห์ละ 1 ครั้ง มีค่าต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการต่อผู้ใช้บริการ 1 คน และต่อการให้บริการ 1 ครั้ง น้อยที่สุด อาจเนื่องมาจากรูปแบบที่ 2 มีการรวมทันตบุคลากรที่อยู่ในระดับบริการใกล้เคียงกัน คือ รวมระดับปฐมภูมิเข้ากับระดับทุติยภูมิ ซึ่งเป็นหนึ่งในวิธีที่สามารถลดปัญหาความขาดแคลนด้านกำลังคนได้17 เมื่อปัญหาความขาดแคลนกำลังคนลดลงย่อมก่อให้เกิดผลงานที่เพิ่มขึ้นในขณะที่ต้นทุนค่าแรงยังคงเดิม เมื่อผลงานเพิ่มขึ้นนั่นคือประชาชนในพื้นที่มีโอกาสที่จะเข้าถึงบริการทันตกรรมเพิ่มขึ้นด้วย สอดคล้องกับการศึกษาของชนิฎาภรณ์ สอนสังข์และคณะ18 ในปี 2558 ได้เสนอให้มีการจัดบริการสุขภาพเป็นโซนเครือข่าย เนื่องจากข้อจำกัดเรื่องโครงสร้างพื้นฐาน เช่น บุคลากร งบประมาณ วัสดุอุปกรณ์ และการบริหารจัดการที่ดี อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้ไม่ได้วิเคราะห์ข้อมูลอัตราการเข้าถึงบริการของประชาชน และต้นทุนในมุมมองของผู้ใช้บริการซึ่งอาจเป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับต้นทุนรวมของการให้บริการทันตกรรมได้

การจัดบริการทันตกรรมทั้ง 3 รูปแบบมีความแตกต่างกันเนื่องมาจากบริบทที่แตกต่างกัน ซึ่งในการจัดบริการของแต่ละ CUP เพื่อให้ประชาชนมีโอกาสในการเข้าถึงบริการย่อมต้องคำนึงถึงปัจจัยหลายมิติ เนื่องจากการเข้าถึงบริการเป็นผลจากการเชื่อมต่อระหว่างลักษณะของบุคคล ครัวเรือน สภาพแวดล้อมทางสังคมและทางกายภาพ และลักษณะของระบบสุขภาพ องค์กร และผู้ให้บริการ ปัจจัยที่ต้องพิจารณาอาจเกี่ยวข้องกับคุณลักษณะด้านอุปทานของระบบและองค์กรด้านสุขภาพ คุณลักษณะด้านอุปสงค์ของประชากร และปัจจัยกระบวนการที่อธิบายถึงวิธีการรับรู้การเข้าถึงบริการ 16 ดังนั้น ปริมาณผลงานการให้บริการทันตกรรมรักษาขั้นพื้นฐานและทันตกรรมส่งเสริมป้องกันของแต่ละรูปแบบซึ่งสะท้อนถึงการเข้าถึงบริการทันตกรรมของประชาชนในแต่ละพื้นที่มีความแตกต่างกันเป็นอย่างมากจึงอาจเกิดได้จากทั้งปัจจัยของผู้ให้บริการและปัจจัยของผู้ใช้บริการ อย่างไรก็ตาม จากผลการศึกษา รูปแบบที่ 3 เป็นพื้นที่ที่มีจำนวนประชากรและหน่วยบริการปฐมภูมิมากที่สุดแต่มีปริมาณผลงานการให้บริการทันตกรรมน้อยกว่ารูปแบบที่ 2 อาจเป็นผลที่เกิดจากรูปแบบการจัดบริการที่แตกต่างกัน เนื่องจากรูปแบบที่ 3 มีการหมุนเวียนออกไปให้บริการในหน่วยบริการปฐมภูมิเพียงเดือนละ 1 ครั้งเท่านั้น ทำให้โอกาสที่ผู้ใช้บริการจะได้รับบริการน้อยกว่ารูปแบบที่ 2 ซึ่งมีการหมุนเวียนออกไปให้บริการสัปดาห์ละ 1 ครั้ง

แม้ว่าผลการศึกษาพบว่ารูปแบบที่ 2 ซึ่งไม่มีทันตาภิบาลประจำหน่วยบริการปฐมภูมิเป็นรูปแบบที่มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์มากที่สุด อย่างไรก็ตาม ข้อเสียของการไม่มีทันตาภิบาลประจำหน่วยบริการปฐมภูมิ คือ ผู้ใช้บริการจะไม่ได้รับบริการทันตกรรมอย่างทันท่วงทีตามความต้องการ รวมถึงด้านความใกล้ชิดกับชุมชน เนื่องจากทันตาภิบาลที่ประจำหน่วยบริการปฐมภูมิมักจะมีโอกาสได้เข้าร่วมกิจกรรมของชุมชน เข้าถึงชุมชนและเป็นส่วนหนึ่งของชุมชนมากกว่า นอกจากนี้ ทันตบุคลากรที่ประจำ รพ.สต. รับภาระงานทันตกรรมร้อยละ 66.5 ซึ่งเป็นทำงานตรงตามหน้าที่หลัก แต่ยังคงรับภาระงานบันทึกข้อมูลถึงร้อยละ 12.4 และงานบริหารร้อยละ 9.3 ตามลำดับ ในขณะที่สัดส่วนภาระงานด้านทันตกรรมเป็นภาระงานของพยาบาลวิชาชีพ และเจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชนหรือนักวิชาการสาธารณสุข เพียงร้อยละ 0.5 และร้อยละ 3 ตามลำดับ เท่านั้น2 แสดงให้เห็นว่าภาระงานด้านทันตกรรมใน รพ.สต. จำเป็นต้องมีทันตบุคลากรเป็นผู้รับผิดชอบ โดยมีหน้าที่หลักในการให้บริการส่งเสริมป้องกันสุขภาพช่องปากในกลุ่มต่าง ๆ ประกอบด้วย คลินิกฝากครรภ์ เด็ก 0-5 ปี ทันตกรรมโรงเรียน ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยเรื้อรัง งานรักษา และงานออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ร่วมกับหน่วยงานอื่น ซึ่งสำนักบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ได้กำหนดให้รพ.สต.ควรมีเจ้าพนักงานทันตสาธารณสุขอย่างน้อย 1 คน2 หรือมีทันตาภิบาล 1 คน ต่อประชาชน 10,000 คน19

ในการวิเคราะห์ต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการ ต้องอาศัยข้อมูลค่อนข้างมากและมีรายละเอียดสูง ประกอบกับในประเทศไทยมีโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิน้อยแห่งที่จัดเก็บข้อมูลได้ครบถ้วน ปัจจัยเหล่านี้ล้วนส่งผลต่อการรวบรวมข้อมูล โดยเฉพาะข้อมูลต้นทุนทางอ้อมของบริการทันตกรรม ซึ่งจะเห็นได้จากหลายการศึกษาของต้นทุนบริการทันตกรรมที่ศึกษาเฉพาะต้นทุนรวมทางตรง คือ ต้นทุนลงทุน ต้นทุนค่าแรง และต้นทุนวัสดุเท่านั้น9-11,13 อย่างไรก็ตาม การศึกษาในครั้งนี้ ผู้วิจัยได้ทำการรวบรวมข้อมูลต้นทุนรวมทางตรงในมุมมองของผู้ให้บริการที่เกิดขึ้นจริงในปีงบประมาณ 2563 รวมถึงมีการควบคุมคุณภาพของแบบสอบถามจึงทำให้ข้อมูลที่รวบรวมได้มีความละเอียด ถูกต้อง และใกล้เคียงค่าที่เกิดขึ้นจริงมากที่สุด แม้ว่าค่าต้นทุนทางอ้อมไม่ได้ถูกรวบรวมจากค่าจริง คือ คิดต้นทุนทางอ้อมของผู้ให้บริการเป็นร้อยละ 2514 ของต้นทุนรวมทางตรง แต่ผู้วิจัยได้ทำการวิเคราะห์ความไวเมื่อคิดต้นทุนทางอ้อมของผู้ใช้บริการเป็นร้อยละ 2015 และ 308 ของต้นทุนรวมทางตรงเพื่อดูว่าข้อสรุปที่ได้แตกต่างออกไปหรือไม่ และผลจากการวิเคราะห์ความไวก็พบว่าข้อสรุปไม่แตกต่างจากเดิม

การศึกษาครั้งนี้รวบรวมข้อมูลต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการที่มีรูปแบบการจัดบริการทันตกรรมภายในเครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิที่แตกต่างกันเพียงรูปแบบละ 1 แห่ง และการจัดบริการทันตกรรมเป็นการบริหารจัดการภายใต้ทรัพยากรและบริบทที่แตกต่างกันของแต่ละพื้นที่ จึงไม่อาจนำข้อมูลที่รวบรวมได้มาใช้ในการอนุมานเป็นตัวแทนของรูปแบบนั้น ๆ นอกจากนี้ข้อมูลที่รวบรวมเป็นข้อมูลที่เกิดขึ้นในปีงบประมาณ 2563 ซึ่งเป็นช่วงที่มีสถานการณ์การระบาดของโรคโควิด 19 เกิดขึ้นแล้ว จึงอาจมีผลกระทบต่อต้นทุนและผลการดำเนินงานที่เกิดขึ้น ดังนั้นข้อมูลต้นทุนในมุมมองของผู้ให้บริการจากการศึกษาครั้งนี้อาจไม่สามารถใช้เป็นตัวแทนของแต่ละปีได้ อย่างไรก็ตาม ผู้วิจัยคาดว่าผลจากการศึกษาครั้งนี้สามารถใช้เป็นข้อมูลนำเข้าในการพิจารณาจัดสรรงบประมาณสำหรับการบริการสุขภาพช่องปากในเครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ และนำไปสู่ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายต่อการจัดรูปแบบการบริการสุขภาพช่องปากในเครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิได้

บทสรุป

จากผลการศึกษารูปแบบที่ 2 มีต้นทุนรวมในมุมมองของผู้ให้บริการต่อผู้ใช้บริการต่ำที่สุด รองลงมา คือ รูปแบบที่ 1 และรูปแบบที่ 3 ตามลำดับ สรุปได้ว่าการจัดบริการทันตกรรมในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโดยการหมุนเวียนของทันตบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่ายสัปดาห์ละ 1 ครั้ง มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์มากที่สุดใน 3 รูปแบบ อย่างไรก็ตาม ในการบริหารเพื่อจัดบริการทันตกรรมของเครือข่ายหน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิของแต่ละพื้นที่มีความแตกต่างกัน เนื่องมาจากบริบทที่แตกต่างกัน จึงไม่สามารถเปรียบเทียบได้ว่าการจัดการแบบใดดีกว่าหรือแบบใดด้อยกว่า แต่สามารถใช้เป็นแนวทางในการจัดบริการที่จะก่อให้เกิดประโยชน์สูงที่สุด เช่น ในพื้นที่ที่มีต้นทุนค่าแรงสูงควรมีการสนับสนุนให้ออกไปให้บริการใน รพ.สต. เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการทันตกรรมของประชาชน หรือมีการจัดระบบส่งต่อเพื่อขยายการบริการในโรงพยาบาลได้มากขึ้น เป็นต้น

กิตติกรรมประกาศ

การศึกษานี้ได้รับทุนสนับสนุนจากคณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ และขอขอบคุณผู้ให้ข้อมูลทุกท่าน

No. 94862

5 ข้อ 2.50 คะแนน

บทความ

Dental Service Cost of Three Oral Health Service Delivery Models in
Contracted Unit of Primary Care: Provider Perspective

บทคัดย่อ