บทความ

Periodontal Probing and PSR

การหยั่งร่องเหงือก (periodontal probing)

การหยั่งร่องเหงือกเป็นขั้นตอนหนึ่งในการตรวจสภาวะปริทันต์ทางคลินิก ทำโดยใช้เครื่องมือตรวจปริทันต์ (periodontal probe) การหยั่งร่องเหงือกมีจุดประสงค์เพื่อ ตรวจหาว่าร่องเหงือกมีความลึกมากขึ้น หรือมีร่องลึกปริทันต์ (periodontal pocket) เกิดขึ้นหรือไม่ และถ้ามีร่องลึกปริทันต์เกิดขึ้น ร่องลึกปริทันต์นั้นเกิดจากการสูญเสียการยึด (loss of attachment) หรือไม่ มีความลึกและระดับของการยึด (level of attachment) เท่าใด มีการกระจายบนแต่ละด้านของฟันอย่างไร และร่องลึกปริทันต์เป็นชนิดใด (suprabony หรือ intrabony pocket) มีเค้าโครงอย่างไร นอกจากนี้การหยั่งร่องเหงือกยังช่วยประเมินว่า มีอาการเลือดออก (bleeding on probing) หรือไม่ ซึ่งอาการดังกล่าวเป็นอาการแสดงที่สำคัญที่สุดของการอักเสบ

ในปัจจุบันการหยั่งร่องเหงือกด้วยเครื่องมือตรวจปริทันต์ยังคงเป็นวิธีการที่ถูกต้องเชื่อถือได้ (reliable) วิธีเดียว ในการตรวจหาและวัดร่องลึกปริทันต์ แม้ว่าการตรวจด้วยภาพถ่ายรังสีจะแสดงให้เห็นถึงบริเวณที่มีการสูญเสียกระดูกเบ้าฟัน (ซึ่งเป็นบริเวณที่ชวนสงสัยว่าอาจจะมีร่องลึกปริทันต์) แต่ภาพรังสีไม่สามารถแสดงให้เห็นว่า บริเวณดังกล่าวมีร่องลึกปริทันต์หรือไม่ มีความลึกเท่าไร ทั้งนี้เพราะร่องลึกปริทันต์เป็นการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่ออ่อน ดังนั้นการตรวจด้วยภาพรังสีจึงไม่สามารถแสดงความแตกต่างของรอยโรคในตำแหน่งต่างๆ ก่อนและหลังการทำการรักษา ถ้าวิธีการที่ใช้ในการรักษานั้นไม่ได้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของกระดูกในบริเวณนั้น อย่างไรก็ตามอาจใช้ gutta percha points หรือ calibrated silver point ร่วมกับการถ่ายภาพรังสีเป็นบางตำแหน่ง เพื่อประเมินระดับของการยึดของร่องลึกปริทันต์ แต่การใช้วิธีการนี้กับฟันทั้งปากมีความยุ่งยากจึงไม่แนะนำสำหรับการใช้ทางคลินิกตามปกติ แต่เป็นวิธีที่อาจจะนำมาใช้ในการเก็บข้อมูลในบางตำแหน่งสำหรับการทำวิจัย

ความหมายของความลึกร่องเหงือกและร่องลึกปริทันต์ทางกายวิภาค/จุลกายวิภาคและทางคลินิก

ร่องเหงือกและร่องลึกปริทันต์ทางกายวิภาคมีขอบเขตจากขอบเหงือกถึง coronal end ของเยื่อบุผิวเชื่อมต่อ (junctional epithelium) (American Academy of Periodontology 2001) ระยะดังกล่าวนี้จะวัดได้อย่างแน่นอนจาก histologic section ดังนั้นจึงเรียกระยะที่วัดได้นี้ว่าความลึกทางกายวิภาคหรือทางจุลกายวิภาค (anatomic/histologic depth) อวัยวะปริทันต์ที่ปกติมีความลึกทางกายวิภาคเฉลี่ย 0.69 มิลลิเมตร (Gargiulo และคณะ 1961)

เมื่อใช้เครื่องมือตรวจปริทันต์หยั่งความลึกร่องเหงือกหรือร่องลึกปริทันต์ทางคลินิก ความลึกที่วัดได้นี้เรียกว่า ความลึกทางคลินิก (clinical/probing depth) ในกรณีที่อวัยวะปริทันต์ปกติความลึกร่องเหงือกทางคลินิกมีค่าอยู่ระหว่าง 1-3 มม. โดยร่องเหงือกทางด้านประชิดมักจะลึกกว่าร่องเหงือกทางด้านลิ้นเล็กน้อย และร่องเหงือกทางด้านแก้มมักจะมีความลึกน้อยที่สุด จะเห็นว่าความลึกที่วัดได้ทางคลินิกจะมากกว่าความลึกทางกายวิภาค ทั้งนี้เพราะจากการศึกษาพบว่า ขณะวัดความลึกดังกล่าวปลายของเครื่องมือไม่ได้จำกัดอยู่ที่ก้นของร่องเหงือกเท่านั้น แต่มีการแทรกผ่านเข้าไปในเนื้อเยื่อที่อยู่ข้างใต้ด้วย ดังนั้นความลึกของร่องเหงือกหรือร่องลึกปริทันต์ทางคลินิกจึงหมายถึง ระยะจากขอบเหงือกจนถึงปลายของเครื่องมือตรวจปริทันต์

ปัจจัยที่มีผลต่อการแทรกผ่านเนื้อเยื่อของปลายเครื่องมือตรวจปริทันต์

ความลึกของการแทรกผ่านเนื้อเยื่อของปลายเครื่องมือขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง ได้แก่ แรงที่ใช้ในการหยั่งร่องเหงือก (probing force), รูปร่างและขนาดของปลายเครื่องมือตรวจปริทันต์ (shape and size of the probe tip) และ ระดับของการอักเสบของเนื้อเยื่อ (degree of tissue inflammation)

มีการศึกษาเกี่ยวกับแรงที่ใช้ในการหยั่งความลึกร่องปริทันต์ พบว่าแรง 0.75 N เป็นแรงที่เหมาะสม เพราะเป็นแรงที่ผู้ป่วยทนได้ และยังคงให้ค่าในการวัดที่ถูกต้อง

เครื่องมือตรวจปริทันต์เป็นเครื่องมือที่มีลักษณะป็นแท่ง (rodlike instrument) ที่บาง มีปลายสอบ (tapered) ทู่มน (round tip) ปลายของเครื่องมือที่เป็นมาตรฐานทางคลินิก ควรมีขนาดอยู่ระหว่าง 0.35-0.55 มม. เครื่องมือตรวจปริทันต์มีการออกแบบในลักษณะต่างๆ กัน พร้อมทั้งมีขีดบอกมิลลิเมตรที่อาจแตกต่างกัน เช่น UNC-15 probe เป็นเครื่องมือที่วัดได้ถึง 15 มม. โดยมีขีดทำเครื่องหมายไว้ทุกๆ 1 มม. พร้อมทั้งมี color-coded ที่ระหว่าง 4-5, 9-10 และ 14-15 มม. เหมาะสำหรับในกรณีที่ต้องการประเมินและบันทึกค่าความลึกโดยละเอียด ส่วน World Health Organization (WHO) probe จะมีลูกบอลเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.5 มม. อยู่ที่ส่วนปลายสุด และมีขีดทำเครื่องหมายไว้ที่ 3.5, 5.5, 8.5 และ 11.5 มม. พร้อมทั้งมี color-coded ที่ระหว่าง 3.5-5.5 มม.ทำให้สะดวกต่อการประเมินค่าความลึกตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ จึงเป็นเครื่องมือที่เหมาะสำหรับการตรวจคัดกรองโรคปริทันต์

Armitage และคณะ (1977) ทำการศึกษาความลึกของการแทรกผ่านเนื้อเยื่อของเครื่องมือตรวจปริทันต์ในสุนัข โดยใช้แรง 25 กรัมในการหยั่งร่องเหงือก พบว่าใน specimen ที่มีเนื้อเยื่อปกติ ปลายของเครื่องมือจะแทรกผ่านเยื่อบุผิวเข้าไปประมาณ 2/3 ของความยาวของเยื่อบุผิวเชื่อมต่อ ใน specimen ที่เป็น gingivitis ปลายของเครื่องมือจะแทรกผ่านมากขึ้นแต่จะอยู่ในตำแหน่งก่อนที่จะเป็น apical end ของเยื่อบุผิวเชื่อมต่อประมาณ 0.1 มม. และใน specimen ที่เป็น periodontitis ปลายของเครื่องมือจะแทรกผ่านเซลล์ปลายสุดของเยื่อบุผิวเชื่อมต่อเสมอ สำหรับการศึกษาในมนุษย์ ปลายของเครื่องมือจะแทรกผ่านเยื่อบุผิวเชื่อมต่อไปจนถึงส่วนที่ fibrous connective tissue attachment ยังคงสมบูรณ์ (Listgarten และคณะ 1976, Spray และคณะ 1978) ความลึกของการแทรกผ่านเนื้อเยื่อมีความสำคัญในการประเมินความแตกต่างของ probing depth ก่อนและหลังการรักษา เพราะการลดลงของการแทรกผ่านของเครื่องมืออาจเป็นผลจากการอักเสบที่ลดลงมากกว่าการที่ได้การยึดเกาะกลับคืนมา (attachment gain)

เทคนิคการหยั่งร่องเหงือก

ในการวัดร่องลึกปริทันต์ให้จับเครื่องมือตรวจปริทันต์ด้วยวิธี modified pen grasp และใช้นิ้วนางในการ rest จากนั้นให้สอดเครื่องมือด้วยแรงที่เบา สม่ำเสมอ (firm, gentle pressure) ค่อยๆ เคลื่อนเครื่องมือลงไปจนถึงก้นของร่องเหงือก/ร่องลึกปริทันต์ ซึ่งจะเป็นจุดซึ่งแรงกดจากการหยั่งร่องเหงือกและความต้านทานจากเนื้อเยื่อสมดุลย์กัน (เริ่มรู้สึกว่ามีแรงต้านที่ปลายเครื่องมือตรวจปริทันต์ ให้ความรู้สึกนิ่มและยืดหยุ่น) ระวังให้เครื่องมืออยู่ภายในร่องเหงือก โดยให้แนบกับผิวฟันและขนานกับแกนตามยาว (long axis) ของฟันที่ต้องการจะวัด ยกเว้นบริเวณซอกฟันที่ติดกับ contact area จะต้องเอียงเครื่องมือเล็กน้อยเพื่อหาจุดที่ลึกที่สุดของร่องลึกปริทันต์ซึ่งอยู่ใต้ต่อ contact point

ค่อยๆ เคลื่อนเครื่องมือไปตามด้าน facial หรือด้าน lingual ในลักษณะขยับขึ้นลงไปด้วย (walking probe) โดยไม่ต้องยกเครื่องมือออกจากร่องเหงือก เพื่อหยั่งหาจุดที่ลึกที่สุดในแต่ละด้านนั้น สำหรับฟันที่มี proximal contact กับฟันข้างเคียง ให้ค่อยๆ เคลื่อนเครื่องมือมาจนถึง contact area แล้วจึงยกเครื่องมือออกมาสอดลงใต้ขอบเหงือกของฟันซี่ถัดไป โดยเริ่มจากบริเวณ contact area เช่นกัน

ในการทำ comprehensive periodontal examination จะบันทึกความลึกของร่องเหงือก/ร่องลึกปริทันต์ 6 ตำแหน่งในฟันแต่ละซี่ ที่ด้าน mesio-buccal, mid-buccal, disto-buccal, disto-lingual, mid-lingual, และ mesio-lingual ส่วนในฟันที่ไม่สัมผัสกับฟันข้างเคียง อาจบันทึกความลึกของ pocket เพียง 4 ตำแหน่ง ที่ด้าน mesial, mid-buccal, distal, และ mid-lingual

นอกจากนี้จะต้องให้ความเอาใจใส่เป็นพิเศษในการเข้าไปตรวจหาการมี furcation involvement ในฟันหลายรากด้วย โดยการใช้เครื่องมือตรวจปริทันต์ที่ออกแบบมาเฉพาะ เช่น Naber probe ที่จะทำให้ตรวจได้ง่ายและละเอียดขึ้นในกรณีที่มีการทำลายกระดูกในแนวระนาบของ furcation ด้วย เพื่อจำแนกความรุนแรงของการเกิด furcation involvement ด้วย

การหาระดับของการยึดทางคลินิก (Determining of the clinical attachment level)

จากที่กล่าวไว้แล้วว่า ร่องเหงือกหรือร่องลึกปริทันต์เป็นระยะจากก้นของร่องลึกปริทันต์ถึงขอบเหงือก ซึ่งอาจมีการเปลี่ยนแปลงแม้ว่าจะไม่ได้รับการรักษาโรคปริทันต์ เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของขอบเหงือก ดังนั้นความลึกของร่องลึกปริทันต์จึงอาจไม่มีความสัมพันธ์กับระดับการยึด (attachment level) ของฟันที่มีอยู่

สิ่งที่จะต้องทำควบคู่ไปกับการวัดร่องเหงือกหรือร่องลึกปริทันต์ คือ การประเมินว่าในตำแหน่งดังกล่าวมีระดับของการยึดเท่าไร หรือมีการสูญเสียการยึด (attachment loss) เกิดขึ้นหรือไม่ เพื่อจะช่วยให้สามารถแปลความหมายของร่องเหงือกหรือลึกปริทันต์ที่วัดไว้ได้อย่างมีความหมาย ตัวอย่างเช่น ในฟันที่ร่องลึกปริทันต์ 3 มม. และมีระดับการยึด 8 มม. แสดงว่ามีการสูญเสียการยึด (loss of attachment) ไปมากกว่าในฟันที่มีร่องลึกปริทันต์ 5 มม. แต่มีระดับการยึด 3 มม. เป็นต้น

ระดับการยึดในทางคลินิกเป็นระยะระหว่างก้นของร่องลึกปริทันต์และจุดอ้างอิงบนตัวฟัน เช่น cement-enamel junction (CEJ) ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงในระดับของการยึดจะเกิดจากการได้ (gain) หรือการเสีย (loss) การยึดเท่านั้น ระดับการยึดจึงเป็นตัวบ่งชี้ของขนาดของการทำลายอวัยวะปริทันต์ได้ดี

เมื่อขอบเหงือกอยู่บน anatomic crown หาระดับของการยึดโดยใช้ระยะจากขอบเหงือกถึง CEJ ลบออกจากความลึกของร่องลึกปริทันต์ ถ้าทั้งสองค่าเท่ากันแสดงว่าไม่มีการสูญเสียการยึด (การสูญเสียการยึดจะเท่ากับ 0)

เมื่อขอบเหงือกอยู่ที่ตำแหน่ง CEJ การสูญเสียการยึดจะเท่ากับความลึกของร่องลึกปริทันต์

เมื่อขอบเหงือกอยู่ที่ตำแหน่ง apical ต่อ CEJ การสูญเสียการยึดจะมากกว่าความลึกของร่องลึกปริทันต์ จึงต้องรวมระยะระหว่าง CEJ และขอบเหงือกเข้าไปกับความลึกของร่องลึกปริทันต์ จึงจะเป็นการสูญเสียการยึดของตำแหน่งนั้น

การวาดตำแหน่งขอบเหงือกบน periodontal chart ในบริเวณที่มีร่องลึกปริทันต์จะทำให้เห็นประเด็นเหล่านี้ได้ชัดเจน

วิธีการตรวจการมีเลือดออกเมื่อหยั่งร่องเหงือก

การมีเลือดออกเมื่อหยั่งร่องเหงือก (bleeding on probing) มักจะเกิดขึ้นเมื่อสอดเครื่องมือเครื่องมือตรวจปริทันต์เข้าสู่ก้นของร่องลึกปริทันต์ในตำแหน่งที่เหงือกมีการอักเสบ และ pocket epithelium เกิด atrophy หรือเป็นแผล แต่ในตำแหน่งที่เหงือกไม่มีการอักเสบมักจะไม่มีเลือดออกทั้งนี้เพราะหลอดเลือดในเนื้อเยื่อยึดต่อจะไม่ได้รับภยันตรายจากเครื่องมือตรวจปริทันต์ (Hefti 1997)

ในกรณีส่วนใหญ่ การมีเลือดออกเมื่อหยั่งร่องเหงือกเป็นอาการแสดงเริ่มแรกของการอักเสบที่จะพบก่อนการเปลี่ยนแปลงสีของเหงือก (Meitner และคณะ 1979) โดยอาการที่พบอาจแตกต่างกัน ตั้งแต่มีเลือดออกเล็กน้อย เห็นเป็นเส้นสีแดง(tenous red line) ตามขอบเหงือก ไปจนถึงเลือดออกมาก (profuse bleeding) ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการอักเสบ ภายหลังจากการรักษาโรคปริทันต์ที่ประสบผลสำเร็จอาการดังกล่าวจะหายไป (Amato และคณะ 1986)

ในการตรวจการมีเลือดออกนี้ จะต้องสอดเครื่องมือตรวจปริทันต์จนถึงก้นของร่องลึกปริทันต์อย่างระมัดระวัง และเคลื่อนเครื่องมือเบาๆ ไปทาง lateral ตามผนังของร่องลึกปริทันต์ ในผู้ป่วยบางคนการมีเลือดออกจะปรากฏขึ้นทันทีหลังจากเอาเครื่องมือออก บางคนจะปรากฏหลังจากนั้น จึงควรย้อนกลับมาดูใหม่ภายใน 30-60 วินาทีภายหลังจากการหยั่งร่องเหงือก

จากการศึกษาพบว่าการมีเลือดออกเมื่อหยั่งร่องเหงือก จะไม่เป็น predictor ที่ดีของ progressive attachment loss หากใช้ในลักษณะของการทดสอบเพียงครั้งเดียว (single test) อย่างไรก็ตามการไม่มีเลือดออกเมื่อหยั่งร่องเหงือกเป็น predictor ที่ดีมากของ periodontal stability (Armitage 1996)

Periodontal Screening and Recording (PSR)

Periodontal Screening and Recording (PSR) เป็นวิธีการตรวจคัดกรองโรคปริทันต์ซึ่งเป็นที่ยอมรับของ The American Dental Association (ADA) และ The American Academy of Periodontology (AAP) ทำโดยการตรวจฟันทุกซี่ ด้วยเครื่องมือตรวจปริทันต์ชนิด WHO probe ซึ่งส่วนปลายของเครื่องมือมีลักษณะเป็นลูกบอลเส้นผ่านศูนย์กลาง 0.5 มม. และมีแถบดำอยู่ที่ระยะ 3.5-5.5 มม. ดังนั้นเมื่อสอดเครื่องมือลงในร่องเหงือกถ้าขอบเหงือกอยู่ที่ขอบล่างของแถบดำ หมายถึงร่องเหงือกมีความลึก 3.5 มม.

วิธีการทำ PSR มีขั้นตอนดังนี้

1. แบ่งฟันทั้งปากเป็น 6 sextant

2. สอดเครื่องมือลงใต้ขอบเหงือกด้วยแรงน้อยที่สุดแล้วค่อยๆ เคลื่อนเครื่องมือลงไปยังบริเวณก้น sulcus/pocket ซึ่งจะรู้สึกว่ามีแรงต้าน เดินเครื่องมือไปรอบๆ ตัวฟันแต่ละซี่ใน sextant อ่านความลึกของร่องเหงือกหรือร่องลึกปริทันต์ที่ลึกที่สุดของฟันแต่ละซี่โดยเทียบเคียงกับแถบสีบนเครื่องมือ และให้คะแนนดังนี้

Code	ความหมาย
0	สามารถมองเห็นแถบดำของเครื่องมือได้หมด ตรวจไม่พบหินน้ำลายหรือขอบวัสดุที่ไม่ดี สภาพเหงือกแข็งแรงไม่มีเลือดออกหลังการหยั่งร่องเหงือก
1	สามารถมองเห็นแถบดำของเครื่องมือได้หมด ตรวจไม่พบหินน้ำลาย หรือขอบวัสดุที่ไม่ดี มีเลือดออกหลังการหยั่งร่องเหงือก
2	สามารถมองเห็นแถบดำของเครื่องมือได้หมด ตรวจพบหินน้ำลายเหนือและใต้เหงือก และ/หรือขอบวัสดุที่ไม่ดี
3	ยังคงเห็นแถบดำได้บางส่วน
4	ไม่สามารถมองเห็นแถบดำได้ หมายถึงร่องลึกปริทันต์มากกว่า 5.5 มม.

หมายเหตุ ในการตรวจหากพบว่าฟันซี่ใดซี่หนึ่งใน sextant มีคะแนน 4 ให้ข้ามไปตรวจ sextant อื่นได้เลย

3. บันทึกคะแนน PSR ของ sextant โดยใช้คะแนน PSR สูงสุดของฟันใน sextant นั้น และให้ใส่สัญญลักษณ์ * ที่คะแนน PSR ของ sextant หากพบว่าฟันใน sextant นั้นมี furcation involvement, mobility, mucogingival problems, recession > 3.5 มม.

ในกรณีที่พบว่าผู้ป่วยมีคะแนน PSR เท่ากับ 4 ใน 1 sextant หรือมีคะแนน PSR เท่ากับ 3 ใน 2 sextant ให้ทำการตรวจสภาวะปริทันต์อย่างละเอียดทั้งปาก ส่วนในกรณีที่พบว่าผู้ป่วยมีคะแนน PSR เท่ากับ 3 ใน 1 sextant ให้ทำการตรวจสภาวะปริทันต์อย่างละเอียดเฉพาะใน sextant นั้น