บทความ
ประชาชนที่ไม่มีสิทธิสวัสดิการข้าราชการและสิทธิประกันสังคมสามารถขึ้นทะเบียนเพื่อรับความคุ้มครองด้านสุขภาพจากพระราชบัญญัติหลักประกันAAสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 1 แม้ว่าเป็นระบบที่เกิดหลังระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลข้าราชการ พ.ศ. 2521) 2 และระบบประกันสังคม (พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533) 3 แต่ครอบคลุมประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศประมาณ 47.73 ล้านคนในปีงบประมาณ 2566
ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบริหารจัดการโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีการจัดทำฐานข้อมูลทะบียนผู้มีสิทธิทุกสิทธิและปรับปรุงให้เป็นปัจจุบัน และพิจารณาปรับปรุงชุดสิทธิประโยชน์และการจัดบริการให้สอดคล้องกับบริบททางเศรษฐกิจและสังคมทุกปี เช่น
ปรับการจ่ายค่าบริการเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการ ประชาชนสามารถเปลี่ยนหน่วยบริการหรือจองคิวบริการผ่านแอพพลิเคชั่น
ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Universal Health Coverage: UHC)
ได้แก่บุคคลที่ประกอบอาชีพอิสระหรือทำงานนอกภาคทางการ (ไม่ได้อยู่ในระบบประกันสังคมมาตรา 33 หรือ 39) และเด็กที่บิดาหรือมารดาไม่ใช่ข้าราชการหรือพนักงานรัฐวิสาหกิจ การมีสิทธินี้อาจเปลี่ยนแปลงตามสถานภาพของบุคคลหรือตามสิทธิของคู่สมรสหรือบุตร เช่น เด็กสิทธิ UHC
เมื่อเจริญวัยและได้บรรจุเป็นข้าราชการ สิทธิจะเปลี่ยนเป็นสวัสดิการข้าราชการซึ่งครอบคุลมบิดามารดา คู่สมรส และบุตรของบุคคลนั้นด้วย กรณีเข้าทำงานภาคทางการ สิทธิจะเปลี่ยนเป็นประกันสังคม สิทธิ UHC ยังครอบคลุมกลุ่มเฉพาะซึ่งมีสิทธิประโยชน์เพิ่มเติม เช่น ผู้สูงอายุ
(การรักษาพยาบาลและฟิ้นฟูสมรรถภาพที่บ้าน/และวัสดุอุปกรณ์จำเป็น) คนพิการที่มีบัตร ท. 74 (บริการฟื้นฟูสมรรถภาพในและนอกสถานพยาบาล/และอุปกรณ์และเครื่องช่วยตามประเภทความพิการ) ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ที่ขึ้นทะเบียนในโครงการยิ้มสวยเสียงใส (บริการจัดฟันและฝึกพูด)4,5
การดำเนินงานใช้งบประมาณรัฐบาลส่วนที่ได้มาจากภาษีทั่วไป (general tax)
โดยแยกงบประมาณสำหรับเงินเดือนค่าตอบแทนของบุคลากรสังกัดกระทรวงสาธารณสุขออกแล้วจัดสรรเป็นค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัวต่อประชากร (per capita)
- ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
- ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ค่าบริการควบคุม/ป้องกัน/และรักษาโรคเรื้อรัง
- ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับหน่วยบริการในพื้นที่กันดาร/พื้นที่เสี่ยงภัย/และพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้
- ค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน ค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ
- ค่าบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และเงินช่วยเหลือเบื้องต้นผู้รับบริการและผู้ให้บริการ 6
ในปีงบประมาณ 2555 กระทรวงสาธารณสุขกำหนดให้ผู้รับบริการสิทธิ UHC ที่หน่วยบริการตั้งแต่ระดับโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย รวมทั้งโรงพยาบาลเอกชนต้องจ่ายค่าบริการ 30 บาท ยกเว้นบุคคล 21 กลุ่มได้แก่
- ผู้มีรายได้น้อย
- ผู้นำชุมชน
- อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน/อาสาสมัครสาธารณสุขกรุงเทพมหานครและครอบครัว
- ผู้สูงอายุ
- คนพิการ
- พระ สามเณร ชี นักบวช
- ผู้นำศาสนาอิสลาม
- ทหารผ่านศึก
- เด็กอายุไม่เกิน 12 ปีบริบูรณ์
- นักเรียนไม่เกินชั้นมัธยมศึกษาตอนต้น
- นักเรียนทหารและทหารเกณฑ์
- ผู้ได้รับพระราชทานเหรียญงานพระราชสงครามในทวีปยุโรปและครอบครัว
- อาสาสมัครมาเลเรียในโครงการของกระทรวงสาธารณสุขและครอบครัว
- ช่างสุขภัณฑ์หมู่บ้านในโครงการของกรมอนามัยและครอบครัว
- ผู้บริหารและครูโรงเรียนเอกชนสอนศาสนาอิสลามใน 11 จังหวัดภาคใต้
- ผู้ได้รับพระราชทานเหรียญพิทักษ์เสรีชน
- ผู้บริจาคโลหิตให้สภากาชาดไทยตั้งแต่ 18 ครั้งขึ้นไป
- หมออาสาหมู่บ้านในโครงการกระทรวงกลาโหม
- อาสาสมัครคุมประพฤติกระทรวงยุติธรรม
- อาสาสมัครทหารพรานสังกัดกองทัพบก
- บุคคลที่แสดงความประสงค์ไม่จ่ายค่าบริการ 7
สิทธิประโยชน์สุขภาพช่องปาก
ประกอบด้วยการส่งเสริมป้องกันโรค(เคลือบหลุมร่องฟันและทาฟลูออไรด์วาร์นิช) การรักษา (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน รักษาโรคปริทันต์ รักษาโพรงประสาทฟันน้ำนม และผ่าฟันคุด) ใส่ฟันเทียมฐานอะคริลิก ใส่เพดานเทียมเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ โดยต้องเข้ารับบริการที่หน่วยบริการประจำและเครือข่ายบริการปฐมภูมิ (Contracting Unit of Primary care: CUP) ต่อมามีการปรับเพิ่มรายการสิทธิประโยชน์ดังนี้ ในปีงบประมาณ 2566 เพิ่มการตรวจสุขภาพช่องปากและวางแผนการรักษา/การขัดและทำความสะอาดฟัน/ และการเคลือบฟลูออไรด์ในกลุ่มเสี่ยงสำหรับกลุ่มอายุ 25-59 และ 60 ปีขึ้นไป 8 การคัดกรองรอยโรคเสี่ยงมะเร็งและมะเร็งช่องปากและการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจสำหรับผู้มีอายุ 40 ปีขึ้นไป 9,10ด้านการรักษาและฟื้นฟูสภาพ สปสช. เพิ่มการจัดฟันผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ในโครงการยิ้มสวยเสียงใส (ยสส.) ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2556 4,5,10
บริการที่มีความซับซ้อนต้องให้บริการโดยสถานพยาบาลศักยภาพสูงเฉพาะด้านในระบบ UHC 4,10 ส่วนการผ่าตัดใส่รากฟันเทียมสำหรับผู้ที่ไม่มีฟันทั้งปาก 11 ซึ่งมีระยะเวลาดำเนินการระหว่างวันที่ 1 ตุลาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2567 นั้น สปสช. บริหารจัดการภายใต้โครงการฟันเทียม รากฟันเทียม
เฉลิมพระเกียรติพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว เนื่องในโอกาสมหามงคลเฉลิมพระชนมพรรษา 72 พรรษา 28 กรกฎาคม 2567 12
เมื่อเริ่มระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ชื่อในขณะนั้น) สปสช. จ่ายค่าชดเชยการจัดบริการแบบผู้ป่วยนอกให้สถานพยาบาลแบบเหมาจ่ายรายหัวประชากร (per capita) รวมบริการสุขภาพช่องปาก และใช้ระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) สำหรับบริการผู้ป่วยใน ต่อมาเริ่มมีการจ่ายตามรายบริการ (fee for service: FFS) และเหมาจ่ายตามบริการ (service capitation) สำหรับบริการเฉพาะกลุ่มเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการรักษาและฟื้นฟูสภาพ 4,13 บริการตรวจและขัดทำความสะอาดฟัน 14 บริการเคลือบฟลูออไรด์และเคลือบหลุมร่องฟัน 14 ในปัจจุบัน การจ่ายค่าชดเชยตามบริการนอกเหนือจากการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวประชากร 9,10,13,14 สรุปได้ดังตาราง
1 ตาราง 1 อัตราค่าชดเชยตามการบริการสุขภาพช่องปากในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2567
ในปีงบประมาณ 2567 สปสช. ได้ดำเนินการตามนโยบายรัฐบาล บัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนด้วยเทคโนโลยีดิจิทัลที่ทันสมัย เท่าเทียม ลดความเหลื่อมล้ำ ใน 4 จังหวัดได้แก่ แพร่ เพชรบุรี ร้อยเอ็ด และนราธิวาส มีคลินิกทันตกรรมเอกชนร่วมให้บริการได้แก่ ตรวจและวางแผนการรักษารวมถ่ายภาพรังสี เคลือบหลุมร่องฟัน เคลือบฟลูออไรด์ ขูดหินน้ำลายทั้งปาก อุดฟัน และถอนฟัน กลุ่มเป้าหมายคือ ประชาชนสิทธิ UHC ผู้ต้องขังในเรือนจำ และเด็กและเยาวชนในสถานพินิจและคุ้มครอง 15