บทความ

การแพ้ยากลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

ในชีวิตการทำงานของทันตแพทย์ไม่มีใครที่ไม่รู้จักยากลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ซึ่งเป็นยาระงับปวดที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลาย รวมทั้งการระงับอาการปวดจากฟัน หรือภายหลังการรักษาทางทันตกรรมจำนวนมาก ทันตแพทย์น่าจะเคยเจอผู้ป่วยที่ให้ประวัติการแพ้ยา NSAIDs บางตัว ยกตัวอย่างประวัติที่ได้จากผู้ป่วย ได้แก่

1. ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคหืด (asthma) มีริดสีดวงจมูก (nasal polyp) แพ้ยา paracetamol, ibuprofen, mefenamic acid, tramadol
2. ผู้ป่วยที่ให้ประวัติแพ้ยา ibuprofen, naproxen แต่เคยทาน diclofenac แล้วไม่มีอาการแพ้
3. ผู้ป่วยให้ประวัติว่าแพ้ยาทุกตัวกลุ่ม NSAIDs ห้ามใช้ยากลุ่มนี้เด็ดขาด

เมื่อพบผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยากลุ่ม NSAIDs มากมายแบบนี้ เราคงมีคำถามในใจว่า ถ้าเราจะสั่งยาระงับปวดจะเลือกใช้ยาตัวไหนดี หรือถ้าปวดไม่มาก พอจะให้ผู้ป่วยอดทนกับอาการปวดไปได้หรือไม่เนื่องจากจะใช้ยาก็เสี่ยงที่จะเกิดการแพ้ยาได้ ลองอ่านบทความนี้กันดูนะครับ

ปฏิกิริยาการแพ้ยากลุ่ม NSAIDs พบได้บ่อยเป็นอันดับสองรองจากยาปฏิชีวนะกลุ่ม beta lactam เช่น penicillin ซึ่งปฏิกิริยาการแพ้ยากลุ่ม NSAIDs แบ่งเป็น 5 กลุ่ม แต่เราสามารถแบ่งอย่างง่ายเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ

1. การแพ้ชนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกาย (Nonimmunologically mediated [cross-reactive] hypersensitivity reactions to NSAIDs)1, 2 หรือมีชื่อในสมัยก่อนว่า “pseudoallergy” เป็นปฏิกิริยาการแพ้ที่เกิดจากฤทธิ์ในการยับยั้งเอนไซม์ cyclooxygenase-1 [COX-1] ซึ่งเป็นผลทำให้ปริมาณ prostaglandin ลดลง ส่งผลให้มีการปลดปล่อย mediator จาก mast cell และ eosinophil รวมทั้งมีปริมาณ leukotriene เพิ่มมากขึ้น ซึ่งจะทำให้เกิดอาการเหมือนกับปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันไวเกินชนิดที่ 1 เช่น ผื่นลมพิษ (urticaria), angioedema, bronchial constriction, dyspnea, nasal congestion, rhinorrhea, anaphylaxis การแพ้ชนิดนี้อาจมีความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยโรคหืด หรือโรคลมพิษเรื้อรัง (chronic urticaria) ได้
2. การแพ้ชนิดที่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกาย (Immunologically mediated [non-cross-reactive] hypersensitivity reactions to NSAIDs) 1, 2 หรือ “true allergy” เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันไวเกินซึ่งมักจะเป็นชนิดที่ 1 หรือ 4 เกิดจากการกระตุ้นกลไกระบบภูมิคุ้มกันผ่าน IgE หรือ T-cell ขึ้นอยู่กับชนิดของปฏิกิริยา

สังเกตว่าการแพ้แบบ pseudoallergy เกิดจากการยับยั้ง COX-1 ซึ่งจริงๆ อาจจะมองว่าเป็นผลข้างเคียงจากการใช้ยากลุ่ม NSAIDs ก็ได้ เพียงแต่มีอาการและอาการแสดงเหมือนการแพ้ยาเนื่องจากมีการกระตุ้นผ่าน mediator ชนิดเดียวกันกับ mediator ที่ทำให้เกิดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันไวเกินชนิดที่ 1 ดังนั้นถ้าผู้ป่วยแพ้ยา NSAIDs แบบนี้ ผู้ป่วยจะแพ้ยากลุ่ม NSAIDs ที่มีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ COX-1 มากทั้งหมด1, 2 ส่วนผู้ป่วยที่แพ้ยาแบบ true allergy จะเกิดปฏิกิริยาการแพ้จากสูตรโครงสร้างของยา ดังนั้นผู้ป่วยจึงแพ้ยา NSAIDs เฉพาะในกลุ่มโครงสร้างเดียวกันทั้งหมด1, 2 แต่สามารถใช้ยา NSAIDs ที่มีโครงสร้างกลุ่มอื่นได้

ดังนั้นผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยา NSAIDs จึงสามารถใช้ยาในกลุ่มนี้ได้อยู่ คำถามต่อมา คือ เราจะรู้ได้อย่างไรว่าผู้ป่วยแพ้ยา NSAIDs แบบไหน เพราะมีวิธีการเลือกใช้ยาที่ไม่เหมือนกัน วิธีที่ดีที่สุด คือ การส่งผู้ป่วยไปพบอายุรแพทย์เฉพาะทางด้านโรคภูมิแพ้เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยที่แน่นอน แต่ส่วนใหญ่ในทางปฏิบัติมักจะไม่ได้ทำเช่นนี้ แต่ใช้วิธีการประเมินจากประวัติผู้ป่วย โดยผู้ป่วยที่แพ้ยา NSAIDs ในกลุ่มโครงสร้างเดียวกันแต่ไม่แพ้ยาในกลุ่มโครงสร้างอื่น แสดงว่าน่าจะเป็นการแพ้แบบ true allergy แต่ถ้าแพ้ยาหลายกลุ่มโครงสร้างซึ่งบางครั้งจะพบว่าผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา paracetamol  หรือมีโรคหืด โรคริดสีดวงจมูก โรคลมพิษเรื้อรังร่วมด้วย แสดงว่าน่าจะเป็นกลุ่ม pseudoallergy มากกว่า ซึ่งทำให้เราต้องทราบการจัดแบ่งยากลุ่ม NSAIDs ตามสูตรโครงสร้าง ได้แก่ 2

1. Para-aminophenol ได้แก่ acetaminophen หรือ paracetamol
2. Salicyclic acid derivatives เช่น aspirin, diflunisal
3. Propionic acid derivatives เช่น ibuprofen, naproxen, ketoprofen
4. Acetic acid derivatives เช่น diclofenac, ketorolac, indomethacin
5. Enolic acid derivatives เช่น piroxicam, meloxicam, tenoxicam, phenylbutazone
6. Fenamic acid derivatives เช่น mefenamic acid
7. Selective COX-2 inhibitors เช่น celecoxib, etoricoxib, parecoxib

หากพบว่าผู้ป่วยแพ้ยา NSAIDs แบบ pseudoallergy ก็มีทางเลือกในการสั่งจ่ายยาระงับปวด1, 2, 3 ได้แก่  paracetamol (ขนาดยาไม่เกิน 650 มิลลิกรัมต่อครั้ง), meloxicam ที่มีฤทธิ์ต่อ COX-1 ต่ำ, selective COX-2 inhibitor เช่น celecoxib, etoricoxib หรือจะใช้ยาระงับปวดกลุ่ม weak opioid เช่น tramadol ก็ได้ ขึ้นอยู่กับการพิจารณาของทันตแพทย์ตามความเหมาะสม

ในทางปฏิบัติส่วนตัวบางครั้งมักจะถามผู้ป่วยตรงๆ เลยว่าแพ้ยาแก้ปวดหลายตัวขนาดนี้แล้วโดยปกติถ้ามีอาการปวดจะรับประทานยาตัวใด ก็มักจะได้คำตอบที่หลากหลาย เช่น ได้ชื่อยาที่ผู้ป่วยใช้ประจำเราก็สามารถจ่ายยาที่ผู้ป่วยใช้ทานเป็นประจำได้ บางครั้งได้คำตอบว่า meloxicam หรือ celecoxib ก็แสดงว่าน่าจะเป็นการแพ้แบบ pseudoallergy หรือบางครั้งก็ได้คำตอบว่าใช้วิธีอดทนต่ออาการเจ็บปวดแทน

นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มีประวัติการแพ้ยาในกลุ่ม sulfonamide เช่น bactrim® (sulfamethoxazole & trimethoprim) ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา celecoxib และ parecoxib

ลองมาดูตัวอย่างการจัดการผู้ป่วยกันนะครับ

1. ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคหืด มีริดสีดวงจมูก แพ้ยา paracetamol, ibuprofen, mefenamic acid, tramadol พิจารณาแล้วน่าจะมีการแพ้ยากลุ่ม NSAIDs แบบ pseudoallergy สามารถใช้ยาระงับปวด meloxicam, celecoxib, etoricoxib ได้ดังกล่าวข้างต้น ส่วนการแพ้ยา tramadol เมื่อซักประวัติเพิ่มจะพบว่ามีอาการคลื้นไส้อาเจียนมาก ซึ่งก็เป็นผลข้างเคียงจากยาเช่นกัน
2. ผู้ป่วยให้ประวัติแพ้ยา ibuprofen และ naproxen แต่เคยทาน diclofenac แล้วไม่มีอาการแพ้ แสดงว่าน่าจะแพ้ยาแบบ true allergy จะใช้ยา diclofenac หรือยาที่กลุ่มโครงสร้างอื่นนอกจาก propionic acid derivatives ก็ได้
3. ผู้ป่วยให้ประวัติว่าแพ้ยาทุกตัวกลุ่ม NSAIDs ห้ามใช้ยากลุ่มนี้เด็ดขาด เมื่อซักประวัติเพิ่ม ผู้ป่วยแพ้ยา ibuprofen และ diclofenac ได้รับคำแนะนำให้หลีกเลี่ยงยาในกลุ่ม NSAIDs ทุกตัว ซึ่งน่าจะเป็นการแพ้แบบ pseudoallergy เช่นกัน
4. ผู้ป่วยให้ประวัติเกิด anaphylaxis จาก ibuprofen โดยไม่เคยใช้ยากลุ่ม NSAIDs อื่นๆ เลย กรณีแบบนี้ยังไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นการแพ้แบบ pseudoallergy หรือ true allergy ส่วนตัวจะไม่แนะนำให้ลองใช้ยากลุ่ม NSAIDs ที่ inhibit COX-1 อีก เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิด anaphylaxis ซึ่งอาจมีอันตรายถึงชีวิต

บทความนี้เป็นเพียงความรู้เกี่ยวกับการแพ้ยากลุ่ม NSAIDs เท่านั้น การพิจารณาการใช้ยาระงับปวดในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยากลุ่ม NSAIDs ควรคำนึงถึงปัจจัยหลายอย่างประกอบกัน เช่น ความจำเป็น ความเสี่ยงในการใช้ยา ผลข้างเคียงอื่นๆ ของยากลุ่ม NSAIDs และควรอธิบายให้ผู้ป่วยรับทราบก่อน รวมทั้งติดตามการเกิดปฏิกิริยาการแพ้ยาของผู้ป่วยด้วย

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

อาจารย์ ทันตแพทย์ นายแพทย์
ธิติพงษ์ พฤกษศรีสกุล
ภาควิชาเวชศาสตร์ช่องปาก
คณะทันตแพทยศาสตร์
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย