บทความ
ORAL GRAFT-VERSUS-HOST DISEASE
ในปัจจุบันการปลูกถ่ายไขกระดูก (hematopoietic stem cell transplantation; HSCT) เป็นหนึ่งในวิธีการรักษาโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยาและความผิดปกติทางไขกระดูกหลายโรค ซึ่งสามารถรักษาโรคให้หายขาดได้ ภายหลังการปลูกถ่ายไขกระดูกผู้ป่วยจะเกิดภาวะสเต็มเซลล์ใหม่ต้านร่างกายผู้ป่วย (graft-versus-host disease; GVHD) ขึ้น เกิดจากปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันของผู้รับไขกระดูก โดยการทำงานของ T lymphocyte ที่ผู้ป่วยได้รับจากการปลูกถ่ายไขกระดูกต่อเซลล์ต่างๆ ภายในร่างกายของผู้ป่วยเอง เนื่องจากความแตกต่างของลักษณะทางพันธุกรรมที่เรียกว่า human leukocyte antigen (HLA) ระหว่างผู้ป่วยและผู้บริจาคไขกระดูก ส่งผลให้เซลล์ต่างๆ ภายในร่างกายผู้ป่วยถูกทำลาย และการทำงานของอวัยวะภายในล้มเหลว1
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการเกิด GVHD คือ ความแตกต่างของ HLA ระหว่างผู้บริจาคและผู้รับไขกระดูก ดังนั้นก่อนการปลูกถ่ายไขกระดูกจึงจะต้องตรวจความเข้ากันได้ระหว่างไขกระดูกของผู้บริจาคและผู้รับบริจาค ซึ่งมักจะเริ่มหาผู้บริจาคจากญาติพี่น้องของผู้ป่วยก่อน เนื่องจากมีโอกาสที่จะเข้ากันได้สูงกว่า และโอกาสเกิดภาวะ GVHD รุนแรงน้อยกว่าผู้ที่ไม่มีความสัมพันธ์ทางเครือญาติกับผู้ป่วย อย่างไรก็ตามภาวะ GVHD ก็ยังมีประโยชน์ในการลดการเกิดซ้ำของมะเร็งทางโลหิตวิทยาเนื่องจากผลของ graft-versus-tumor effect ซึ่งเป็นปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันในการทำลายเซลล์มะเร็งที่หลงเหลืออยู่ในร่างกายของผู้ป่วย1
ในทางทฤษฎี GVHD สามารถเกิดได้กับทุกอวัยวะในร่างกาย แต่มักพบที่ผิวหนัง ระบบทางเดินอาหาร (รวมถึงภายในช่องปาก) ตับ และปอด ภาวะ GVHD แบ่งเป็นระยะเฉียบพลัน (acute) ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 100 วันแรกภายหลังจากการปลูกถ่ายไขกระดูก และระยะเรื้อรัง (chronic) ซึ่งเกิดขึ้นภายหลังจากการปลูกถ่ายไขกระดูก 100 วัน โรค GVHD มีความรุนแรงที่อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ความรุนแรงของโรคขึ้นอยู่กับความเข้ากันได้ระหว่าง HLA ของผู้ป่วยและผู้บริจาค ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกทุกคนจึงต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เช่น ยา cyclosporine, tacrolimus, corticosteroid ซึ่งจะได้รับขนาดยาที่สูงในช่วงแรก และปรับลดขนาดยาลงเรื่อยๆ เมื่อเวลาผ่านไป รวมทั้งแพทย์อาจจะพิจารณาให้ยาต้านเชื้อราและ acyclovir เพิ่มเติม เพื่อป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาสจากการได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
ผู้ป่วย GVHD มีอาการแสดงในช่องปากได้บ่อย ทั้งระยะเฉียบพลัน และเรื้อรัง ในระยะเฉียบพลันจะพบเป็นรอยแดง แผลในช่องปาก ริมฝีปาก หรือเกิดการหลุดลอกของเยื่อเมือกในช่องปาก ทำให้ผู้ป่วยเกิดความเจ็บปวด ซึ่งต้องวินิจฉัยแยกโรคจากการติดเชื้อ Herpes simplex virus (HSV) ในช่องปาก และแผลร้อนใน
ส่วนในระยะเรื้อรังจะพบรอยโรคในช่องปากได้ถึงร้อยละ 80 ของผู้ป่วย chronic GVHD3 โดยทันตแพทย์มักพบผู้ป่วย GVHD ในระยะเรื้อรังซึ่งมักเกิดขึ้นภายหลังจากที่แพทย์ปรับลดขนาดยากดภูมิคุ้มกันลงมาระดับหนึ่ง รอยโรคพบได้หลายลักษณะ1, 2 ได้แก่
- โรคของเยื่อเมือกในช่องปาก (Mucosal disease) มีลักษณะเป็นรอยโรคสีขาวและการอักเสบของเยื่อเมือกในช่องปากคล้ายรอยโรคไลเคน พลานัส (lichenoid mucositis)3 พบได้ที่เยื่อเมือกช่องปากทุกบริเวณ แต่มักพบที่เยื่อเมือกข้างแก้ม (buccal mucosa) และลิ้น ลักษณะของรอยโรคพบได้ทั้งแบบรอยโรคสีขาว เช่น white reticular striae, white plaque (รูปที่ 1) รอยแดงในช่องปาก หรือเกิดเป็นแผลในช่องปากที่มีอาการเจ็บปวด (รูปที่ 2) ตำแหน่งริมฝีปากก็เป็นตำแหน่งที่พบรอยโรคได้บ่อยเช่นกัน (รูปที่ 3) รอยโรคเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บ แสบระหว่างการรับประทานอาหาร โดยเฉพาะอาหารที่มีรสเผ็ด รอยโรคสีขาวที่เกิดจาก chronic GVHD อาจดูคล้ายการติดเชื้อราแคนดิดาในช่องปาก
- โรคของต่อมน้ำลาย (Salivary gland disease) ผู้ป่วยอาจมีภาวะปากแห้งเหตุน้ำลายน้อย (xerostomia) จากการทำงานของต่อมน้ำลายที่ลดลง ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงต่างๆ จากปากแห้งเหตุน้ำลายน้อย xerostomia เช่น ฟันผุ การติดเชื้อราแคนดิดา และส่งผลต่อการรับประทานอาหาร การพูด และการกลืนของผู้ป่วย นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจเกิด recurrent superficial mucocele ได้ มักจะเกิดที่เพดานปาก และอาจดูคล้ายตุ่มน้ำที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส HSV
- Sclerotic disease ผู้ป่วยจะอ้าปากได้น้อยลง ทำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหาร และดูแลสุขภาพช่องปากได้ลำบาก เกิดขึ้นจาก sclerosis ที่ผิวหนังบริเวณใบหน้าและรอบปาก หรืออาจเกิดจากการมีแผลเรื้อรังที่บริเวณเยื่อบุช่องปากด้านท้าย ทำให้เกิด fibrous band ขึ้นภายหลังจากการหายของแผล
การวินิจฉัย ใช้ข้อมูลทางคลินิก ได้แก่ ประวัติ และลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย ซึ่ง National Institutes of Health (NIH) ได้แนะนำเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกและจุลพยาธิวิทยา รวมทั้งระบบการประเมินความรุนแรงของ GVHD ไว้1 ซึ่งส่วนใหญ่มักใช้การวินิจฉัยทางคลินิกโดยอาศัยประวัติและลักษณะในช่องปากที่ตรวจพบ และวินิจฉัยแยกโรคการติดเชื้อไวรัสหรือเชื้อราแคนดิดาออกไป หากลักษณะในช่องปากไม่ชัดเจนอาจใช้วิธีการตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจดูลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา
การรักษาภาวะ GVHD ในช่องปาก1, 2 เน้นแบบประคับประคองระยะยาวโดยมีจุดมุ่งหมายหลัก คือ ให้ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหาร พูด กลืนได้ดีขึ้น การรักษาหลัก คือ การใช้ยาสเตียรอยด์เฉพาะที่ในรูปแบบยาทาภายในช่องปาก หรือน้ำยาบ้วนปาก ร่วมกับการส่งเสริมให้ผู้ป่วยดูแลสุขภาพในช่องปากให้ดีอยู่เสมอ อาจให้การรักษาตามอาการแล้วแต่กรณี เช่น การใช้ยาชารูปแบบทาเฉพาะที่เพื่อลดอาการเจ็บแสบในช่องปาก การให้น้ำลายเทียมหากผู้ป่วยมีภาวะปากแห้งเหตุน้ำลายน้อย เฝ้าติดตามผู้ป่วยเป็นระยะๆ เพื่อป้องกันการติดเชื้อราในช่องปาก การเกิดฟันผุจากภาวะปากแห้ง ภาวะอ้าปากได้น้อย และสิ่งที่สำคัญที่สุดคือ การเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งช่องปาก ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งช่องปากชนิด squamous cell carcinoma มากขึ้นซึ่งผู้ป่วยจะมีปัจจัยเสี่ยงจากภาวะ GVHD ของผู้ป่วยเอง และจากการได้รับยากดภูมิคุ้มกันเป็นเวลานาน
โดยสรุปภาวะ GVHD เป็นภาวะที่พบได้บ่อยภายหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก ผู้ป่วยอาจจะมีอาการแสดงในช่องปากทำให้เกิดความลำบากในการรับประทานอาหาร การพูด ทันตแพทย์จะมีบทบาทในการรักษาผู้ป่วยแบบประคับประคองเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี และเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งในช่องปากภายหลังการได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก ในอนาคตผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกจะมีจำนวนเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ทันตแพทย์จึงควรรู้จักภาวะ GVHD เพื่อดูแลรักษา หรือส่งต่อให้ทันตแพทย์เฉพาะทางดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป