บทความ
CEMENTO-OSSEOUS DYSPLASIA
Cemento-osseous dysplasia เป็นรอยโรคกลุ่ม fibro-osseous ที่พบได้บ่อยที่สุด รอยโรคนี้ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่เนื่องจากรอยโรคเกิดที่เฉพาะกระดูกขากรรไกรตำแหน่งใกล้เคียงกับรากฟัน ทำให้เชื่อว่า cemento-osseous dysplasia น่าจะพัฒนามาจากส่วนของเนื้อเยื่อ periodontal ligament หรือ medullary bone รอบๆปลายรากฟัน โดยเชื่อว่าเป็นการเจริญที่ผิดปกติหรือรอยโรค reactive ไม่ใช่เนื้องอกที่แท้จริง
Cemento-osseous dysplasia แบ่งออกได้เป็น 3 รอยโรคย่อยที่มีมีลักษณะทางพยาธิวิทยาเหมือนกัน แต่แตกต่างกันการกระจายของรอยโรคทางทางคลินิก คือ
- Focal cemento-osseous dysplasia คือ cemento-osseous dysplasia ที่เกิดเพียงตำแหน่งเดียวของขากรรไกร โดยตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือบริเวณฟันหลังล่าง ส่วนใหญ่มักพบบริเวณปลายรากฟัน หรือบริเวณขากรรไกรที่ไม่มีฟัน
- Periapical cemento-osseous dysplasia คือ cemento-osseous dysplasia ที่เกิดตำแหน่งปลายรากฟันหน้าล่าง อาจเกิดตำแหน่งเดียวหรือพบที่ปลายรากฟันหน้าล่างมากกว่าหนึ่งซี่ก็ได้
- Florid cemento-osseous dysplasia เป็น cemento-osseous dysplasia ที่เกิดหลายตำแน่งในขากรรไกร โดยส่วนใหญมักกับขากรรไกรล่างทั้งสองข้างพร้อมๆกัน โดยรอยโรคจะมีลักษณะสมมาตรทั้งสองข้าง แต่ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจเกิดทั้ง 4 quadrant พร้อมๆกันก็ได้1
ลักษณะทางคลินิก
Cemento-osseous dysplasia ทั้งสามชนิด มีลักษณะทางระบาดวิทยาที่ใกล้เคียงกันคือ พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายมาก โดยมีรายงานพบว่าร้อยละ 87 ของ focal cemento-osseous dysplasia เกิดในเพศหญิง ช่วงอายุที่พบบ่อยคือ 30-60 ปี และพบน้อยมากในคนอายุน้อยกว่า 20 ปี โดย florid cemento-osseous dysplasia ซึ่งเป็นชนิดที่รุนแรงที่สุดมักพบในผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป รอยโรคกลุ่มนี้พบบ่อยในคนเชื้อชาติ African มากกว่า Caucasian ในขณะที่คนเอเชียก็มีรายงานพบว่าได้บ่อยเช่นกัน โดยในกลุ่มนี้จะพบ focal cemento-osseous dysplasia บ่อยที่สุด
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการใดๆ และมักพบรอยโรคจากภาพรังสีโดยบังเอิญ โดยทั่วไป cemento-osseous dysplasia จะมีการเจริญเติบโตที่จำกัด รอยโรคมักมีขนาดเล็กว่า 2 ซ.ม. และไม่ขยายขนาดขากรรไกร แต่มีรายงานรอยโรคในผู้ป่วยบางรายอาจมีขนาดใหญ่และขยายขนาดของขากรรไกรได้ โดยเฉพาะใน florid cemento-osseous dysplasia
รอยโรคในระยะท้ายๆจะประกอบด้วย sclerotic calcified mass ที่มีหลอดเลือดน้อย ประกอบกับตำแหน่งของรอยโรคที่มักเกิดใกล้เคียงกับปลายรากฟันหรือในบริเวณสันเหงือกว่าง ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อจากรอยโรคปลายรากฟัน โรคปริทันต์อักเสบที่ลุกลามสู่กระดูกรอบปลายรากฟัน หรืออีกกรณีที่พบได้บ่อยคือ ผู้ป่วยที่ใส่ฟันปลอมเป็นระยะเวลานานๆ ทำให้สันกระดูกว่างละลายลงไป เหลือแต่เนื้อเยื่อของ cemento-osseous dysplasia ปกคลุมด้วยเนื้อเยื่ออ่อนบางๆ เมื่อเกิดการกระทบกระแทกหรือการฉีกขาดของเยื่อเมือกที่ปกคลุมอยู่ ทำให้เนื้อเยื่อของ cemento-osseous dysplasia เปิดออกสู่สภาพแวดล้อมภายในช่องปาก เกิดการติดเชื้อ กระดูกตายซึ่งมีการหายได้ช้า ผู้ป่วยในระยะนี้จะมีมาพบทันตแพทย์ด้วยอาการปวดตื้อๆ มีตุ่มหนอง หรือมีชิ้นกระดูกตายหลุดลอกออกมา โดยจะพบอาการเหล่านี้ในผู้ป่วย florid cemento-osseous dysplasia มากที่สุด ตามด้วยรอยโรค focal cemento-osseous dysplasia ที่มีขนาดใหญ่ นอกจากนี้ประมาณร้อยละ 10 ของ cemento-osseous dysplasia อาจเกิดร่วมกับ simple bone cyst (idiopathic bone cavity) ได้1,2
ลักษณะทางภาพรังสี
ขึ้นกับระยะพัฒนาการของรอยโรคที่ตรวจพบ โดยรอยโรคระยะเริ่มแรก จะมีลักษณะเป็นเงาโปร่งรังสี รูปร่างค่อนข้างกลม ส่วนใหญ่มีขอบเขตชัดเจน และอาจมี corticated หรือ sclerotic border หรือไม่ก็ได้ รอยโรคมักพบบริเวณปลายรากฟัน
รอยโรคระยะต่อมาจะเริ่มมีการสร้าง mineralized tissue เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้ลักษณะทางภาพรังสีพบเป็นเงาโปร่งรังสีร่วมกับเงาทึบรังสี โดยมักพบเงาทึบรังสีบริเวณกึ่งกลางของรอยโรค ล้อมรอบด้วยขอบเขตของเงาโปร่งรังสี รอยโรคระยะท้าย จะมีลักษณะเป็น dense radiopaque mass ที่ล้อมรอบด้วย radiolucent rim บางๆ โดย radiopaque mass ดังกล่าวอาจมีรูปร่างค่อนข้างกลม หรือหากมีรอยโรคหลายตำแหน่ง รอยโรคที่ใกล้กันอาจเชื่อมกันเป็นก้อนใหญ่รูปร่างเป็น lobular mass ก็ได้
ส่วนใหญ่ทันตแพทย์มักตรวจพบรอยโรคในสองระยะหลังมากกว่าจะเป็นระยะแรกเริ่ม ข้อสังเกตของลักษณะทางภาพรังสีคือรอยโรค cemento-osseous dysplasia จะพบที่ alveolar bone เหนือต่อ inferior alveolar canal ไม่พบที่บริเวณ ramus และไม่มีการขยายขนาดของขอบล่างของขากรรไกรล่าง3
ลักษณะทางพยาธิวิทยา
ชิ้นเนื้อของ cemento-osseous dysplasia มักจะ curette ออกมาได้เป็นชิ้นเนื้อขนาดเล็กๆหลายชิ้น โดยลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของ cemento-osseous dysplasia ทั้ง 3 ชนิดนั้นเหมือนกัน คือ ชิ้นเนื้อจะประกอบ mineralized tissue หลายชนิดทั้ง woven bone, lamellar bone และ cementum-like particles ล้อมรอบด้วย fibrous connective tissue ที่มีหลอดเลือดและ extravasated erythrocytes กระจายอยู่ทั่วไป
ปริมาณของ mineralized tissue fibrous connective tissue และหลอดเลือด จะเปลี่ยนไปขึ้นกับระยะพัฒนาของรอยโรคนั้นๆ โดยระยะแรกส่วนของ fibrous connective tissue มักมีเซลล์หนาแน่น มีหลอดเลือดผนังบางขนาดเล็กจำนวนมาก ส่วนของ mineralized tissue จะเพิ่มจำนวนและขยายขนาดมากขึ้นเมื่อรอยโรคพัฒนาเพิ่มขึ้น โดยระยะท้ายๆจะพบส่วนของ mineralized tissue จะเพิ่มมากขึ้น และเชื่อมกันเป็น sclerotic mass ก้อนใหญ่ๆ มี reversal line ชัดเจน โดยพบส่วนของ fibrous connective tissue อยู่ระหว่างก้อน sclerotic mass ไม่มากนักและมีหลอดเลือดจำนวนน้อย
รอยโรคของ cemento-osseous dysplasia โดยเฉพาะชนิด florid ที่มีการติดเชื้อร่วมด้วย มักพบลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของการอักเสบของกระดูก โดยพบชิ้นกระดูกตายภายในชิ้นเนื้อ และมีเซลล์อักเสบจำนวนมาก1,4
การวินิจฉัยแยกโรค
ในทางภาพรังสีรอยโรคระยะเริ่มแรกของ cemento-osseous dysplasia มีความสำคัญทางคลินิกคือ ทันตแพทย์ต้องวินิจฉัยแยกรอยโรคระยะนี้ ออกจากรอยโรคของเนื้อเยื่อโพรงประสาทและปลายรากฟัน เช่น periapical granuloma หรือ radicular cyst ซึ่งลักษณะสำคัญที่ใช้แยกโรคคือ ฟันที่พบร่วมกับ cemento-osseous dysplasia จะยังมีชีวิตอยู่ แตกต่างจากกลุ่มรอยโรคของเนื้อเยื่อโพรงประสาทและปลายรากฟันดังกล่าวที่จะพบสัมพันธ์กับฟันที่ตายแล้ว ดังนั้นหากเกิดข้อสงสัย ควรตรวจความมีชีวิตของฟันร่วมด้วยเสมอ เพื่อหลีกเลี่ยงการให้การรักษาที่ไม่จำเป็นกับผู้ป่วย
ทางจุลพยาธิวิทยาของ ลักษณะของ cemento-osseous dysplasia มีความคล้ายคลึงกับ ossifying fibroma มาก เนื่องจากมักพบ mineralized material ได้หลายชนิดเหมือนกัน แต่ชิ้นเนื้อของ cemento-osseous dysplasia มักมีขนาดเล็ก หลายๆชิ้น ในขณะที่ ossifying fibroma มีควักออกมาได้เป็นชิ้นใหญ่ๆ นอกจากนี้ ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาที่ช่วยเป็นข้อสังเกต ในการแยกสองโรคนี้ออกจากกันคือ ส่วนของ fibrous connective tissue stroma ของ cemento-osseous dysplasia มีโอกาสพบ hemorrhage ได้มากกว่า และที่ขอบของรอยโรคมักไม่พบ fibrous connective tissue capsule หุ้ม
การรักษาและพยากรณ์โรค
รอยโรคนี้มีความสามารถการเจริญที่จำกัด จึงไม่ต้องการการรักษา สิ่งสำคัญคือการให้การวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องจากลักษณะทางคลินิกและภาพรังสี และลดโอกาสเสี่ยงในการติดเชื้อของรอยโรคในระยะท้าย โดยในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการใดๆ หลังจากตรวจพบและให้การวินิจฉัยรอยโรค ทันตแพทย์ควรให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยเรื่องการดูแลสุขภาพช่องปาก นัดมาตรวจและดูแลสุขภาพช่องปากเป็นระยะๆ ปรับแก้ฟันเทียม (ถ้ามี) เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดรอยโรคของฟันหรือเนื้อเยื่อปริทันต์ อันจะนำไปสู่การติดเชื้อไปสู่รอยโรค
นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงการกระทำที่จะทำให้เนื้อเยื่อ cemento-osseous dysplasia สัมผัสกับเชื้อจุลินทรีย์ภายในช่องปาก เช่นการถอนฟันบริเวณรอยโรค รอยโรคที่แสดงลักษณะทางคลินิกและลักษณะทางภาพรังสีที่ตรงกับรอยโรค ควรหลีกเลี่ยงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา
ในรายที่มีอาการติดเชื้อร่วมด้วย การรักษาจะค่อนข้างยุ่งยาก เนื่องจากรอยโรคในระยะนี้จะมีลักษณะคล้าย chronic sclerosing osteomyelitis คือเป็นก้อนเนื้อเยื่อแข็งหนาแน่น มีหลอดเลือดมาเลี้ยงน้อยมาก ทำให้การตอบสนองต่อยาต้านเชื้อไม่ดีเท่าที่ควร จึงอาจพิจารณาทำ surgical debridement เพื่อจำกัดเนื้อเยื่อกระดูกที่ติดเชื้อออกร่วมด้วย
โดยทั่วไป cemento-osseous dysplasia มีการพยากรณ์โรคที่ดี และไม่พบการเปลี่ยนแปลงไปเป็นมะเร็ง1,2,4