บทความ
การจัดการเนื้อเยื่ออ่อนในงานด้านปริทันตวิทยาและทันตกรรมรากเทียม
การจัดการเนื้อเยื่ออ่อนในงานด้านปริทันตวิทยาและทันตกรรมรากเทียม เป็นการกล่าวรวมๆ ถึง งานทั้งหมดที่ทำบริเวณเนื้อเยื่ออ่อน ซึ่งอาจแบ่งชนิดของงานเป็น 2 ประเภทใหญ่ ได้แก่
1. การจัดการเนื้อเยื่ออ่อนเพื่อแก้ไขปัญหาเหงือกร่น (soft tissue management for recession defects)
การจำแนกชนิดของการเกิดเหงือกร่น (Miller 1985) เป็นการแบ่งตามความรุนแรงของการทำลายเหงือก และนำไปสู่การพยากรณ์ผลสำเร็จของการรักษาด้วย
Class I: มีการร่นของเหงือกไม่ถึงรอยต่อเยื่อเมือกและเหงือก
Class II: มีการร่นของเหงือกถึงหรือเกินรอยต่อเยื่อเมือกและเหงือก
Class III: มีการร่นของเหงือกถึงหรือเกินรอยต่อเยื่อเมือกและเหงือก และเหงือกสามเหลี่ยมระหว่างฟันและกระดูกเบ้าฟันมีการถูกทำลาย
Class IV: มีการร่นของเหงือกถึงหรือเกินรอยต่อเยื่อเมือกและเหงือก และกระดูกเบ้าฟันมีการถูกทำลายไปอย่างมาก การทำลายของ interproximal attachment level เท่ากับหรือมากกว่าทางด้าน facial ตำแหน่งของฟันมีการบิดตัวหรือยื่นยาวออกมา
ซึ่งใน Class I และ II สามารถคาดหวังผลการรักษาว่า สามารถปิดผิวรากฟันได้ทั้งหมด ส่วนใน Class III สามารถคาดหวังว่า ผลการรักษาว่าจะปิดผิวรากฟันได้เพียงบางส่วน แต่ใน Class IV ไม่สามารถที่จะคาดหวังว่าจะปิดผิวรากฟันได้
เทคนิคสำหรับปิดเหงือกร่น สามารถแบ่งตามชนิดของเนื้อเยื่อและวิธีที่ใช้ได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ Pedicle soft tissue graft procedures (Pedicle flaps) และ Free soft tissue graft procedures (Lindhe et al. 2008)
- Pedicle soft tissue graft procedure เป็นการแก้ไขเหงือกร่น โดยการให้แผ่นเหงือกบริเวณที่ติดกับที่เหงือกร่น โดยที่ฐานของแผ่นเหงือกยังติดอยู่กับเนื้อเยื่อข้างล่าง ได้แก่ Coronally positioned flap (Zucchelli 2004, Bernimoulin et al. 1975), Laterally sliding flap (Grupe and Warren 1956), Double papilla flap (Cohen and Ross 1968), Semilunar coronally repositioned flap (Tarnow 1986)
- Free soft tissue graft เป็นการนำเนื้อเยื่อของผู้ป่วยเอง จากบริเวณอื่น ซึ่งมักจะเป็นบริเวณเพดาน มาใช้ปิดเหงือกร่น ได้แก่ i. การใช้ชิ้น graft ที่มีเยื่อบุผิวอยู่ (Free gingival graft or epithelized graft: Miller 1982) ii. การใช้ชิ้น graft ที่มีเฉพาะส่วนของ connective tissue โดยอาจจะปิดหรือไม่ปิดด้วยแผ่นเหงือก ได้แก่ Free connective tissue graft (Levine1991), Sub-epithelial connective tissue graft (Langer and Langer 1985), Envelope technique (Raetzke 1985), Tunnel technique (Zabalegui 1999), Bilaminar technique (Zucchelli 2003) เป็นต้น
นอกจากนี้ยังมีการเทคนิคอื่นๆ ได้แก่การใช้ Enamel matrix derivatives หรือ Emdogain ร่วมกับการทำ coronally positioned flap (Abbas 2003) การทำ guided tissue regeneration (Pini-Prato 1992) เป็นต้น
จาก Consensus report ของ European Workshop on Periodontology (Sanz and Simion 2014) แนะนำว่า ความสำเร็จของการทำ coronally advanced flaps หรือ laterally advanced flaps จะประสบผลสำเร็จก็ต่อเมื่อ
- การร่นของเหงือกเกิดที่ฟันหน้าบน ซึ่งมีหลักฐานงานวิจัยสนับสนุนว่า ประสบความสำเร็จมากสุด
- ตำแหน่งการเรียงตัวของฟันเหมาะสม
- มีกระดูกและเนื้อเยื่อข้างเคียงเพียงพอ
- มีความกว้างและความหนาของ keratinized tissue เพียงพอ
- ไม่มีรอยสึกของคอฟันที่ระดับ CEJ
- ผู้ป่วยไม่สูบบุหรี่
- ทันตแพทย์ที่ให้การรักษามีความชำนาญเพียงพอ
หลายการศึกษาได้ให้ข้อสรุปว่า วิธีที่ให้ผลสำเร็จของการแก้ไขปัญหาเหงือกร่นเฉพาะตำแหน่ง Class I และ II นั้น คือ การทำ coronally flap เพียงอย่างเดียว หรือร่วมกับการทำ connective tissue graft หรือ การใช้ EMD โดยได้ผลดีทั้งในแง่ของการลดลงของเหงือกร่น และการปิดผิวรากฟันได้หมด (complete root coverage) แต่การทำ coronally advanced flaps ร่วมกับ connective tissue graft ให้ผลการรักษาดีที่สุด (Cairo et al. 2014, Tonetti and Jepsen 2014, Pini-prato et al. 2014) ส่วนการรักษาเพื่อการแก้ไขปัญหาเหงือกร่นหลายตำแหน่ง พบว่า ประสบผลสำเร็จได้ใกล้เคียงหรือน้อยกว่าการแก้ไขปัญหาเหงือกร่น เฉพาะตำแหน่ง แต่ยังไม่มีข้อสรุปว่าวิธีใดเหมาะสมที่สุด (Cairo et al. 2014) ส่วนผลการรักษาเพื่อแก้ไขเนื้อเยื่อเหงือกรอบรากเทียมนั้น จนถึงปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเพียงพอว่า วิธีใดให้ผลการรักษาได้ดีที่สุด
2. การจัดการเนื้อเยื่ออ่อนเพื่อแก้ไขปัญหาที่ไม่เกี่ยวกับเหงือกร่น (soft tissue management for non-recession defects)
เหตุผลของการเพิ่ม keratinized tissue (rationale for gingival augmentation) จาก Systematic review ปี 2015 ให้ข้อสรุปว่า จากข้อมูลที่มีอยู่จำกัดในปัจจุบันนี้ ยังไม่สามารถสรุปได้อย่างแน่ชัดว่า keratinized tissue มีความสำคัญหรือไม่ต่อการป้องกันการเกิด attachment loss แต่จาก Clinical observation ชี้ให้เห็นว่า การที่มี keratinized tissue ไม่เพียงพอ จะทำให้มีโอกาสเกิดการร่นของเหงือกและการเกิดเหงือกอักเสบได้ ในรายที่ได้รับการบูรณะที่ขอบของวัสดุอยู่ใต้ขอบเหงือก (Kim and Neiva 2015) การเพิ่ม keratinized tissue ปริมาณของ keratinized tissue เพียงพอ คือประมาณ 2 มิลลิเมตร โดยมี attached gingiva 1 มิลลิเมตร และเทคนิคที่เหมาะสมที่สุดคือ free gingival graft โดยชิ้น graft ควรหนาประมาณ 1 มม. และควรคำนึงถึงการหดของชิ้น graft ที่อาจเกิดขึ้นได้ โดยมีรายงานการ หดตัวว่าอาจเกิดขึ้นได้ตั้งแต่ 25% ถึง 40% และจะเกิดมากสุดในช่วง 1 ปีแรกหลังการรักษา นอกจากนี้ยังมีวิธีอื่นๆในการเพิ่ม keratinized tissue เช่น modified apically repositioned flap, acellular dermal matrix, ECM membrane, Bilayer collagen matrix, living cellular construct เป็นต้น แต่ยังมีการศึกษาไม่เพียงพอ กลุ่มตัวอย่างน้อย และยังไม่มีการติดตามผลระยะยาว ว่าได้ผลดีเท่าหรือมากกว่า free gingival graft (Scheyer et al. 2015; Kim and Neiva 2015)
นอกจากการเพิ่ม Keratinized tissue แล้วการทำ soft tissue augmentation ยังช่วยเสริมในรายที่มีสันเหงือกยุบได้ จากการศึกษา randomized clinical trail ของ Akcali และคณะ 2014 พบว่า การเพิ่มสันเหงือกยุบระดับปานกลางในฟันหน้าบนนั้น การทำ subepithelial connective tissue graft และ vascularized interpositional periosteal-connective tissue grafts (VIP-CT) (Sclar 2003) ให้ผลสำเร็จดี แต่ในระยะเวลาหลังเดือนหลังการรักษาพบว่า การทำ VIP-CT จะให้การหดตัวของสันเหงือกน้อยกว่าโดยสรุป การจัดการเนื้อเยื่ออ่อนในงานด้านปริทันตวิทยาและทันตกรรมรากเทียม เป็นการรักษาเพื่อแก้ไขปํญหาด้านเยื่อเนื้อต่างๆในช่องปาก เพื่อประโยชน์ด้าน ความสวยงามแก้ไขปัญหาการเสียวฟัน หรือทำให้การใช้งานของอวัยวะในช่องปากได้ดีขึ้น รวมทั้งเป็นการเตรียมสภาวะในช่องปากให้เหมาะสมก่อนที่จะทำการรักษาทางทันตกรรมอื่นๆต่อไป ดังนี้ การทราบถึงเทคนิคของการจัดการเนื้อเยื่ออ่อนแบบต่างๆ รวมถึงข้อพิจารณาในการเลือกการวางแผนการผ่าตัด และผลเปรียบเทียบที่ได้จากการรักษาแบบต่างๆ ก็จะทำให้สามารถให้การรักษาที่เหมาะสมและประสบผลสำเร็จได้